申意偉，徐西林，張曉峰，呂 航，謝欣昇，李 雪，于長歲，房祥春，賀雪峰

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

股骨頭壞死是一種多因素所致的骨壞死性疾病[1]，主要影響年輕人，臨床由創(chuàng)傷、皮質類固醇激素和酒精所致者多見[2]，進行性加重。其特征在于骨組織細胞壞死及凋亡，終導致股骨頭部塌陷，隨著覆蓋股骨頭的軟骨損傷，關節(jié)面失去光滑，繼發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。當疾病進展到臨床癥狀明顯時，多是預示股骨頭已經病變嚴重，治療棘手。早期治療旨在延緩病程，防治塌陷，最大限度保留髖部功能，延緩髖關節(jié)病理進展，緩解髖關節(jié)疼痛和功能障礙，改善生存質量，至關重要[3-4]。本研究探討了針刀髖周松解術對早中期髖關節(jié)功能的影響，取得了較好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院治療的Charnley A型早中期股骨頭缺血性壞死患者111例，隨機分組，針刀組55例，針刺組56例。分期標準按國際骨循環(huán)研究會(Association Research Circulation Osseous，ARCO)I～II期納入，納入治療前對患髖屈、伸、外展、內收、外旋、內旋活動角度測量，基本情況見表1。治療前各組患者基本情況均無明顯差異(P>0.05)。

組別例數(shù)年齡(歲)男/女(例)Ⅰ期/Ⅱ期(例)屈曲(°)背伸(°)外展(°)內收(°)外旋(°)內旋(°)針刀組5546.65±9.0232/2324/3189.05±5.028.01±3.1235.30±4.2115.21±3.2418.67±3.898.15±2.45針刺組5645.23±8.2335/2127/2988.45±4.578.41±3.2434.45±4.5815.26±3.4518.23±4.088.47±2.89P0.3880.6420.6290.5110.5090.3110.9370.5620.530

1.2 納入標準

①患者一側髖關節(jié)功能障礙，無其他影響行走能力的疾病;②年齡20～65歲，男女不限;③ARCO分期為I～II期;④符合股骨頭壞死的診斷標準;⑤患者及家屬知情并同意針刀治療方案，簽署書面知情同意。

1.3 排除標準

①不符合診斷標準;②不符合分期標準;③髖部或全身感染者;④基礎疾病未得到有效控制，病情不穩(wěn)定者;⑤失聯(lián)、死亡或中途退出者;⑥存在心腦、肌肉等嚴重基礎病者；⑦不同意治療方案者。

1.4 診斷標準與分期

1.4.1 診斷標準 參照2012版《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》及日本厚生省骨壞死研究會(JIC)和Mont提出的診斷標準。①臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝處、臀部和大腿上部為主，功能受限，常有髖部外傷史、酗酒及皮質類固醇使用史；②髖核磁共振T1WI低信號帶狀或T2WI呈現(xiàn)雙線征信號;③髖X-ray見囊變及新月征等;④髖CT掃描見硬化帶、死骨、軟骨下骨質不連續(xù);⑤放射性核素掃描初期見灌注缺損表現(xiàn)；⑥壞死修復期示熱區(qū)中有冷區(qū);骨活檢示骨髓壞死、骨細胞空陷窩數(shù)大于50%。符合以上兩條或以上即可確診股骨頭壞死；除①外， ②、③、④、⑥中符合1條即可診斷。

1.4.2 ARCO分期 0期:只有活組織檢査證實骨壞死;I期:ECT或MRI異常信號改變,髖X-ray、CT表現(xiàn)正常,依據(jù)MRI所見股骨頭受累區(qū)又分I-A(股骨頭受累<15%)、I-B(股骨頭受累15%～30%)、I-C(股骨頭受累>30%);II期:X線見骨質稀少、斑點、骨硬化、囊性變,無塌陷及髖臼改變,依據(jù)股骨頭受累區(qū)分為II-A(股骨頭受累<15%)、II-B(股骨頭受累15%～30%)、II-C(股骨頭受累>30%);III期:X線上出現(xiàn)新月征,分為III-A(股骨頭受累<15%)、III-B(股骨頭受累15%～30%)、III-C(股骨頭受累>30%);IV期:X線平片見股骨頭畸形，關節(jié)間隙及髖臼也顯示異常。

2 治療方法

治療期間患者均給予三七活骨丸(院內制劑，批號20170401，三七、燙骨碎補、煅自然銅、土鱉蟲、牛膝、蘇木、木香、醋延胡索、桃仁、續(xù)斷、炒神曲、醋龜甲、醋鱉甲)，6 g/丸，1丸/次，日3次口服。

2.1 體位

股前側操作點選取仰臥位;股骨外側操作點選取側臥,患側在上;股后側點操作取俯臥位。

2.2 定點

股前側治療點:在腹股溝韌帶處觸及股動脈搏動最明顯點，針刀穿刺點在此點外側2.5 cm和遠側2.5 cm處;股骨外側治療點:觸摸到患者大轉子,針刀穿刺點在大轉子前下方;股后側治療點:股骨大粗隆中點與髂后下棘連線中外1/3交點處。

2.3 具體操作

針刀組：患者適宜體位,治療區(qū)皮膚常規(guī)消毒，術者穿無菌手術衣，戴帽子、口罩及無菌手套，鋪無菌洞巾，各點1%鹽酸利多卡因注射液退出式麻醉每點約1 mL。針刀選0.8 mm×80 mm。股前側治療點針刀操作:針刀與皮膚成0°～45°，向內側和近端刺入行局部切割松解手法，送入5～6 cm;股骨外側治療點:針刀與股部皮膚成0°～45°，根據(jù)患者具體形體的大小，送入5～7 cm，將針刀貼近骨質表面內側和近側方向刺入，行切割松解手法；股后側治療點:針刀與皮膚成0°～30°夾角進針，行切割松解手法，送入4～6 cm。(初學操作者宜在X線導引下操作，針尖不宜進入關節(jié)腔，注意避讓重要神經血管)。

針刺組：患者適宜體位,治療區(qū)皮膚常規(guī)消毒。針灸針選0.35 mm×75 mm不銹鋼毫針。股前側治療點取沖門穴，針尖垂直皮膚快速刺入，注意回避動脈;股骨外側治療點選取居髎穴，股后側治療點選取環(huán)跳穴。針尖垂直皮膚快速刺入，在保證患者得氣前提下，刺入深度及方向盡可能與針刀組相同。先行輕插重提之瀉法,待患者得氣后,為加強刺激量,再行360°捻轉瀉法，以患者有強烈的酸脹感為度,得氣后行手法30 s,刺激量以患者耐受為度。手法結束后留針25 min。

2.4 療程與隨訪

針刀1次/5天，針刺1次/天，共30天。治療期間囑患者避免負重，局部手法按摩。隨訪全部病例，其中針刺組失去聯(lián)系1例，針刀組中途退出者1例。

3 療效評價

按Jaglal下肢測量評分(LEM)對髖關節(jié)功能治療前后評分，采用視覺模擬定級(Visual Analogus Scale,VAS)評定法對治療前后進行疼痛評分，參照髖關節(jié)置換術后Harris評分對治療前后關節(jié)活動度進行評分。髖活動度評分由髖關節(jié)各向活動角度乘以相應系數(shù)。

4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計學分析采用IBM SPSS23統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 治療前后髖關節(jié)活動度角度的變化情況比較

針刺組治療前后髖部屈曲、背伸、外展、內收和內旋角度均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，外旋功能明顯改善，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)；針刀組治療前后髖部背伸、內收和內旋角度均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，屈曲、外展和外旋角度明顯改善，差異具有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。治療后組間比較，針刀組較針刺組髖屈曲、外展和外旋角度明顯改善(均P<0.05)。結果表明，針刺療法可顯著改善髖外旋功能；針刀治療可顯著改善髖部屈曲、外展和外旋功能。見表1～2。

組別例數(shù)屈曲背伸外展內收外旋內旋針刀組5592.56±6.659.12±4.2337.76±6.1516.19±3.7321.58±4.099.13±3.85針刺組5690.05±6.269.01±3.4535.34±6.0715.45±4.2319.75±5.079.07±3.12t2.0480.1522.0860.9712.0910.090P?0.0430.8790.0390.3340.0390.928

5.2 治療前后髖部活動度、LEM和VAS疼痛評分變化情況比較

針刺組治療前后髖活動度和LEM評分，無明顯變化(P分別為：0.582、0.340)，VAS評分明顯改善，具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.029)；針刀組治療前后髖活動度、LEM 、VAS評分均顯著改善，具有顯著統(tǒng)計學差異(P分別為：0.000、0.000、0.000)。結果表明，針刺療法可明顯改善髖部VAS疼痛評分；針刀治療可明顯改善髖部活動度、VAS疼痛評分和LEM評分。治療后，針刀組較針刺組髖活動度、LEM和VAS評分均明顯改善(P分別為：0.023、0.039、0.040)，表明針刀療法可顯著改善髖部活動度、VAS疼痛評分和LEM評分。見表3。

表3 治療前后髖部活動度、LEM和VAS疼痛評分變化比較

注：與針灸組比較，*P<0.05。

6 討論

股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)“骨蝕”等范疇[5]，多認為與股骨頭血液運行障礙有關[6]。早期MRI不一定能發(fā)現(xiàn)異常影像，即使有髖部不適，因此建議定期復查，以防漏診。針刺可緩解股骨頭壞死所致疼痛癥狀，這與針刺止痛、改善代謝的機理密切相關[7-9]。早期階段可行髓心減壓治療[10]，抗凝劑可以改善股骨頭血液循環(huán)，對早期骨壞死起治療作用，其機理與降低骨內壓、恢復正常血液供應有關。股骨頭壞死造成髖疼痛部位可分見于腹股溝處、膝部、大腿前側、髖關節(jié)前側、臀部、小腿、大轉子、腰背部，臨床應注意鑒別。疼痛導致髖關節(jié)功能受限與20余塊髖部肌肉及筋膜生物力學失衡有一定關系，屈髖肌主要為強而有力的髂腰肌、縫匠??；伸展肌主要有位于髖后部的臀大肌、半膜肌、股二頭肌及半腱??；內收肌主要是起于閉孔恥骨止于坐骨結節(jié)外面的閉孔外肌、恥骨肌、股薄肌、大收肌、短收肌和長收??；外展肌肉主要是臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌，前者止于大轉子和關節(jié)囊，后者止于髂脛束，兼有內旋股骨功能；外旋肌肉主要是分別起自骶骨后、坐骨結節(jié)、閉孔膜后的梨狀肌、股方肌、閉孔外肌和上下孖肌。針刀髖周松解對髖關節(jié)功能的改善，除與上述肌肉有關外還與關節(jié)囊、筋膜和韌帶等觸及松解有關[11-13]，針刀對這些軟組織的刺激更強[14-15]。

股骨頭壞死的發(fā)生發(fā)展與髖周生物力學失衡有關，髖關節(jié)周圍軟組織的松解和神經肌肉筋膜的觸及，觸發(fā)生物力學感應及影響骨和軟骨細胞代謝，針刀對力學失衡調節(jié)有積極作用，進一步對股骨頭組織細胞代謝有積極改善作用。針刀髖關節(jié)周圍軟組織松解術不僅對髖部生物力學失衡的恢復起一定作用，還可間接改善股骨頭壞死處缺血缺氧的惡性循環(huán)，利于股骨頭壞死處瘀滯之血及時排除。股骨頭壞死與關節(jié)面下靜脈回流障礙有關，吻合中醫(yī)理論對股骨頭壞死“瘀血不去，新血不生”之血瘀病機的認識[16]。供應股骨頭的血管正是在髖周軟組織之間走行，易因其瘢痕、粘連、攣縮等病理改變造成神經血管卡壓征，造成股骨頭動脈供應欠佳，靜脈回流不暢，活血化瘀可改善股骨頭壞死[17]。

本研究結果表明，針刀髖關節(jié)周圍軟組織松解可顯著改善早中期股骨頭壞死患者髖部功能活動，恢復髖周生物力學平衡，操作簡單，患者依從性好,值得臨床推廣應用。