郭珊珊

(山東省中醫(yī)藥研究院針灸研究所，山東 濟南 250014)

現(xiàn)代研究證實，針刺可能通過神經(jīng)反射機制影響腎小球的濾過率及抗利尿激素的分泌，調(diào)整膀胱的緊張度，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能對泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[1]。為了對泌尿生殖系統(tǒng)適宜癥針灸治療方案的現(xiàn)有證據(jù)進行回顧，并整合最佳證據(jù)，探索現(xiàn)代科學意義上的針灸治病規(guī)律和機制[1]，對現(xiàn)代針灸學理論進行有力補充，筆者對現(xiàn)代文獻的針刺效應規(guī)律進行了初步研究。

選取泌尿生殖系統(tǒng)疾病的針灸治療優(yōu)勢病種(更年期綜合征、功能性子宮出血、痛經(jīng)、泌尿系結(jié)石及尿潴留)，運用臨床流行病學和循證醫(yī)學的方法對1911年至2016年收錄于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫的臨床文獻進行分析，依照既定的納入標準進行臨床試驗的鑒定和選擇，以提取出CCT、RCT文獻，統(tǒng)計整理符合納入標準的文獻的穴位使用頻次、使用穴位的相關經(jīng)脈歸屬、相關穴位的局部解剖特征，對針灸治療適宜疾病的取穴規(guī)律進行初步研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象及文獻來源

本次研究選用的文獻檢索數(shù)據(jù)為中國生物醫(yī)學光盤數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

為全面收集相關文獻，我們在檢索詞中大范圍進行搜索，將收集到的的文獻再用人工閱讀的方法，按照研究標準進行取舍。①一次檢索主題詞or關鍵詞：相關西醫(yī)、中醫(yī)病名。②二次檢索詞：“針刺”“針灸”?！搬槾蘯r針灸or艾灸or放血療法or自血療法or拔罐or穴位埋線or耳穴or穴位注射or火針or皮膚針or埋針and病名”，模糊匹配，僅限于中英文。③檢索日期自建庫至2016年12月31日。④將所有檢索到的文獻題錄導入NoteExpress2.0進行剔重后下載原文，按納入、排除標準進行人工篩選。

1.3 研究標準

1.3.1 納入標準 ①一般臨床報道(無對照組的報道≥30例)；②臨床評價研究(設有對照時治療組≥20例)；③針刺、針灸、拔罐、皮膚針、刺絡放血等《刺法灸法學》涉及的所有穴位刺激療法的文獻。

1.3.2 排除標準 ①動物實驗、綜述類；②驗案、個案類報道類； ③推拿、針刀類的文獻；④其他非臨床療效觀察類；⑤病名不規(guī)范、診斷不明確或很難理解其所指的疾?。虎迖馕墨I。

1.4 文獻處理方法

①依照既定的納入標準進行文獻錄入；②統(tǒng)計整理符合納入標準的文獻的穴位使用頻次；③統(tǒng)計整理使用穴位的相關經(jīng)脈歸屬；④ 統(tǒng)計整理相關穴位的局部解剖特征；⑤對針灸治療適宜疾病的取穴規(guī)律進行初步研究。

2 研究結(jié)果

2.1 針灸治療相關適宜癥的文獻統(tǒng)計

通過對大量CCT、RCT文獻的研究整理，認為：針灸對更年期綜合征、功能性子宮出血、痛經(jīng)、泌尿系結(jié)石及尿潴留等泌尿生殖系統(tǒng)疾病有很好的療效。文獻整理總病例數(shù)量超過5萬例，其中痛經(jīng)及尿潴留的文獻及病例數(shù)量最多，涉及病例占到了總查閱文獻病例的66.5%；涉及穴位數(shù)量最多的是尿潴留與更年期綜合征，分別為162、134(個)。見表1。

表1 針灸治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病的文獻統(tǒng)計

2.2 相關適宜癥的高頻穴位及經(jīng)脈歸屬

經(jīng)絡實質(zhì)研究一直被作為針灸現(xiàn)代化研究的核心[2]，上述優(yōu)勢病種的針灸均涉及至少8條以上正經(jīng)，從經(jīng)脈歸屬與病位的關系方面，并沒有明顯規(guī)律可循。關元、腎俞(下部胸髓節(jié)段支配區(qū)的穴位)、三陰交(腰骶髓節(jié)段支配區(qū)的穴位)、足三里(腰骶髓節(jié)段支配區(qū)的穴位)都起著非常重要的作用，都處于本系統(tǒng)相關的神經(jīng)節(jié)段，頻次較高的其余大部分穴位也都與疾病相關臟器所屬神經(jīng)節(jié)段相近或相同。見表2。

表2 泌尿生殖系統(tǒng)病經(jīng)脈歸屬及高頻穴位分析

2.3 相關高頻穴位的神經(jīng)節(jié)段比較

表3所述泌尿生殖系統(tǒng)疾病中，94%的高頻穴位都與所在病位處于相同或相近的神經(jīng)節(jié)段區(qū)。而少數(shù)處于較遠端的神經(jīng)節(jié)段區(qū)穴位僅占6%。

2.4 相關疾病的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.1 更年期綜合征的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 卵巢由腎叢、腸系膜神經(jīng)叢構(gòu)成，與卵巢動脈伴行，卵巢-子宮主要接受來自T10～L1交感神經(jīng)及S2～S4的骶髓副交感神經(jīng)支配，卵巢功能減退是更年期綜合征的主因[3]。而通過對115 篇更年期綜合征的文獻整理[4]，發(fā)現(xiàn)針灸本病共涉及134個穴位，這些穴位散在分布于10條經(jīng)脈上,見表1、2、4。前10位的高頻穴位中以膀胱經(jīng)為主，并且其中80%的穴位分布在與卵巢處于相同或相近的節(jié)段支配區(qū)，這種聯(lián)系也奠定了太溪、太沖、三陰交、足三里(腰骶髓節(jié)段支配區(qū))及針刺關元、肝俞、腎俞、脾俞(下部胸髓節(jié)段支配區(qū))治療更年期綜合征的生理學基礎。

表3 針灸常見泌尿、生殖系統(tǒng)病高頻穴位比較

表4 更年期綜合征高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.2 功能性子宮出血的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 功能性子宮出血，是指由丘腦下部-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)反饋功能失調(diào)而發(fā)生的非行經(jīng)期間陰道異常出血。通過對相關文獻統(tǒng)計可以得知[5],納入的46篇相關文獻中，針灸治療本病共涉及散在于12條經(jīng)脈的55個穴位,見表1、2、5。使用頻次居前10的穴位中有8個分布在與卵巢處于相同的節(jié)段支配區(qū)，其中，關元、氣海和中極位于下部胸髓節(jié)段支配區(qū)，三陰交、太沖、足三里、大墩和隱白位于腰骶髓節(jié)段支配區(qū)；2個穴位位于相近的節(jié)段支配區(qū)(腎俞、血海)。這一聯(lián)系奠定了下部胸髓節(jié)段及腰骶髓節(jié)段支配區(qū)治療功能性子宮出血的生理學基礎。

表5 功能性子宮出血 高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.3 痛經(jīng)的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 現(xiàn)代醫(yī)學認為原發(fā)性痛經(jīng)是由神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌等多方面改變導致子宮平滑肌張力增高、子宮肌層血氧供應量減少、局部酸性代謝產(chǎn)物聚積引起的[6]。子宮平滑肌分布著來自T12～L1節(jié)段的交感神經(jīng)及來自S2～4的副交感神經(jīng)。通過對相關文獻統(tǒng)計可以得知[7]，納入的317篇文獻中，針灸治療痛經(jīng)共涉及了 13條經(jīng)脈的 101個穴位,見表1、2、6。較常用的這10個穴位均集中分布在T10～T12和L2～S2神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)，這與以往的文獻研究結(jié)果基本吻合。這些常用穴位與子宮之間的神經(jīng)節(jié)段聯(lián)系奠定了其治療痛經(jīng)的神經(jīng)生理學基礎。

表6 痛經(jīng)高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.4 泌尿系結(jié)石的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 腎分布著來自T10～L1節(jié)段的交感神經(jīng)，輸尿管分布著來自T11～L2的交感神經(jīng)。通過對相關文獻統(tǒng)計可以得知[8]：41篇納入文獻中，針灸治療泌尿系結(jié)石共涉及了8條經(jīng)脈,表1、2、7。腎俞、三陰交等使用頻次居前 10 位的穴位集中分布在T12～S2節(jié)段支配區(qū)內(nèi)，這一聯(lián)系奠定了上述節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的穴位可治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的神經(jīng)生物學基礎。

2.4.5 尿潴留的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 腎分布著來自T10～L1節(jié)段的交感神經(jīng)，輸尿管分布著來自T11～L2的交感神經(jīng)。通過對253篇相關文獻統(tǒng)計可以得知[9]，針灸治療尿潴留共涉及了14條經(jīng)脈的162個穴位，使用頻次居前 10 位的穴位集中分布在第12胸髓節(jié)段到第2骶髓節(jié)段支配區(qū)內(nèi)，而這一區(qū)域與尿潴留的發(fā)生部位具有密切的解剖生理學聯(lián)系。見表1、2、8。

表7 泌尿系結(jié)石高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

表8 尿潴留高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

3 討論

針灸現(xiàn)代化研究或現(xiàn)代針灸學研究，應當圍繞臨床療效的提高、探索現(xiàn)代科學意義上的針灸治病規(guī)律和機制，構(gòu)建現(xiàn)代科學背景下的針灸學理論體系，以更好地服務于臨床[10]。針刺腧穴所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用是十分復雜的，有觀點認為：體表經(jīng)穴和臟腑以神經(jīng)節(jié)段支配，通過軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)聯(lián)系成表里相關、內(nèi)外統(tǒng)一的整體[9]。筆者認為針刺效應主要包括兩大類[11]：①節(jié)段性效應：在一個原始體節(jié)內(nèi)，由神經(jīng)節(jié)段發(fā)出軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，將二者連成一個整體。隨著胚體的生長、分化，無論內(nèi)臟器官、軀體皮節(jié)、肌節(jié)如何變位，神經(jīng)根如何重排，機能上卻仍然保持著節(jié)段性支配關系，針刺的Ⅰ類效應就是通過神經(jīng)的節(jié)段性聯(lián)系所產(chǎn)生的。②整體性效應：除了Ⅰ類效應外，針刺不同腧穴多能夠產(chǎn)生全身性的鎮(zhèn)痛效應，盡管這種廣泛的鎮(zhèn)痛效應具有不同程度的差異。這種效應主要是由針刺信號的復雜傳導通路及高位中樞的超分節(jié)結(jié)構(gòu)特點所決定的。針刺任何一個傳統(tǒng)腧穴，這兩類效應均同時產(chǎn)生，通常情況下，針刺某一腧穴時，分布在與該穴相同節(jié)段及臨近節(jié)段內(nèi)的組織器官所受到的針刺影響，往往是節(jié)段性效應與整體性效應的疊加。

根據(jù)上述研究結(jié)果可以得出如下結(jié)論：

①針灸常見疾病的治療中存在著一定的問題，每種適宜癥往往涉及幾十個乃至上百個穴位，臨床醫(yī)生在具體選用穴位時常常缺乏規(guī)律性指導。②通過循證研究，常用穴位有94%與調(diào)節(jié)器官有密不可分的神經(jīng)生物學聯(lián)系，使用頻次前10位的穴位多與相關神經(jīng)節(jié)段之間具有密切的神經(jīng)解剖及生理學聯(lián)系。雖然穴位分布在不同的經(jīng)脈、不同的部位，但是他們都與調(diào)節(jié)的疾病有著密切的神經(jīng)生理學聯(lián)系，也從一個側(cè)面支持了針刺部位和痛源屬于同節(jié)段或近節(jié)段的針刺效果較好，即“針刺穴位與調(diào)節(jié)對象處于相同或相關的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)時能夠獲得更好療效”的研究結(jié)論。③針灸治療泌尿生殖系統(tǒng)的優(yōu)勢病種中，使用頻次前10位中的少部分穴位與相關神經(jīng)節(jié)段之間無密切的神經(jīng)解剖及生理學聯(lián)系，但這些穴位對于迷走神經(jīng)或植物神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的機能多具有較好的整體性調(diào)節(jié)作用。 針灸對泌尿生殖系統(tǒng)疾病(更年期綜合征、功能性子宮出血、痛經(jīng)、泌尿系結(jié)石及尿潴留)有良好的療效，針刺的節(jié)段性效應及整體性效應可作為針灸取穴理論的有力補充。