施玲玲，姚麗娣

(湖州市中心醫(yī)院 放射科，浙江 湖州 313000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是治療冠心病常用的方法之一，10%～30%的患者術(shù)后因出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)而影響治療效果[1]。目前，冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)檢查是PCI術(shù)后ISR的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其有一定的創(chuàng)傷性且費(fèi)用較高[2]。多層螺旋CT血管造影是一種新型的影像學(xué)技術(shù)，具有可重復(fù)性、操作簡(jiǎn)單、顯像清晰等優(yōu)點(diǎn)而受到關(guān)注和重視[3]。本研究以CAG為對(duì)照，探討多層螺旋CT血管造影對(duì)PCI患者術(shù)后ISR的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2018年3月湖州市中心醫(yī)院PCI患者73例(共95枚支架)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；PCI后均接受多層螺旋CT血管造影、CAG檢查，且兩者間隔<3個(gè)月；均接受調(diào)脂、抗血小板、抗凝、護(hù)心等規(guī)范化心血管疾病治療；④無(wú)精神病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有2次及以上PCI、冠脈搭橋術(shù)治療史；碘過(guò)敏；有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾?。虎苡袊?yán)重心瓣膜病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心源性休克、血壓不穩(wěn)定(收縮壓<100 mmHg)等疾病。所選患者男39例、女34例，年齡46～78歲、平均58.06±7.67歲，心絞痛42例、心肌梗死31例，病程1～9年、平均4.37±0.62年，支架數(shù)1～2枚/人、平均1.30±0.40枚/人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 多層螺旋CT血管造影 采用日本東芝Aquilion ONE320排640層CT掃描機(jī)，檢查前禁食4 h、舌下含服0.5 mg硝酸甘油5 min，先行心臟冠狀動(dòng)脈平掃，觀察評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化及軟斑塊，并為增強(qiáng)掃描精確定位，設(shè)定掃描參數(shù)。掃描范圍從氣管分叉下方 1 cm 至膈肌水平，通過(guò)心電門控技術(shù)將冠狀動(dòng)脈及其分支進(jìn)行圖像重組重建及容積再現(xiàn)(VRT)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)等心臟血管分析軟件處理方法顯示冠狀動(dòng)脈左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)等各血管分支(段)。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影 采用飛利浦 Allura Xper FD20的DSA系統(tǒng)，做胸部正側(cè)位定位相，選擇與升主動(dòng)脈根部齊平的層面，采用Judkin’s法取8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位、左冠狀動(dòng)脈6個(gè)投照體位即左前斜位(LAO)45°+頭、足20°，右前斜位30°+頭、足20°，正位+頭、足20°，右冠狀動(dòng)脈取2個(gè)投照體位，即左前斜位45°，右前斜位30°，必要時(shí)根據(jù)具體情況增加投照體位。

1.4 ISR標(biāo)準(zhǔn)[4]支架內(nèi)的血管管腔狹窄超過(guò)50%和支架邊緣5 mm范圍內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄50%以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多層螺旋CT血管造影與冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估支架內(nèi)再狹窄效能的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，73例(共95枚支架)PCI患者發(fā)生術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的為10例(共12枚支架)。支架內(nèi)再狹窄組和支架內(nèi)無(wú)狹窄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膽固醇、平均動(dòng)脈壓、原發(fā)病、病程、支架數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組PCI患者一般資料比較

2.2 多層螺旋CT血管造影對(duì)支架內(nèi)再狹窄的評(píng)估效能 以冠狀動(dòng)脈造影為對(duì)照，多層螺旋CT血管造影評(píng)估支架內(nèi)再狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.67%(11/12)、92.77%(77/83)、92.63%(88/95)，一致性良好(K=0.872，P<0.05)，見(jiàn)表2、圖1、圖2。

2.3 多層螺旋CT血管造影對(duì)不同血管部位ISR的評(píng)估效能 多層螺旋CT血管造影評(píng)估LM和LAD支架內(nèi)再狹窄的符合率均高于LCX和RCA，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 多層螺旋CT血管造影對(duì)支架內(nèi)再狹窄的評(píng)估效能(枚)

A：支架內(nèi)無(wú)狹窄；B：支架內(nèi)狹窄。圖1 冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

A：支架內(nèi)無(wú)狹窄；B：支架內(nèi)狹窄。圖2 多層螺旋CT血管造影檢查結(jié)果

表3 多層螺旋CT血管造影對(duì)不同血管部位ISR的評(píng)估效能

3 討論

PCI通過(guò)置入支架可有效疏通梗死的血管而控制病情，但術(shù)中不可避免地會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，同時(shí)血管驟然開(kāi)通與血流恢復(fù)會(huì)造成再灌注而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，易刺激相關(guān)細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)的釋放，使纖溶、凝血系統(tǒng)激活，促使血小板聚集、血管內(nèi)膜及中膜的過(guò)度增生，并會(huì)損傷心肌組織，最終導(dǎo)致ISR[5-6]。

相關(guān)研究顯示[7-8]，PCI術(shù)后ISR部位的支架內(nèi)密度與支架周圍的血管組織密度不一致，提示觀察支架內(nèi)密度變化可直觀反映有無(wú)支架內(nèi)再狹窄，且觀察支架遠(yuǎn)端血管充盈變細(xì)或不充盈及血流斷續(xù)也可間接反映ISR。本研究冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，73例(共95枚支架)PCI患者發(fā)生術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的為10例(共12枚支架)，此結(jié)果與黃俊等[9]研究基本一致，提示較多PCI患者術(shù)后仍發(fā)生ISR。

本研究以冠狀動(dòng)脈造影為對(duì)照，多層螺旋CT血管造影評(píng)估支架內(nèi)再狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.67%、92.77%、92.63%，且一致性良好，表明多層螺旋CT血管造影能夠有效評(píng)估PCI患者術(shù)后ISR的發(fā)生。這可能是由于多層螺旋CT血管造影能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈解剖及非支架血管病變性質(zhì)情況，尤其使ISR部位的支架內(nèi)密度、支架遠(yuǎn)端血管充盈狀況有效顯示，為評(píng)估PCI術(shù)后ISR提供了準(zhǔn)確有效的信息而具有良好的評(píng)估價(jià)值。此外，本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT血管造影評(píng)估LM、LAD的ISR符合率明顯高于LCX、RCA的ISR符合率，表明多層螺旋CT血管造影在LM、LAD血管部位的評(píng)估中具有更佳的評(píng)估價(jià)值，可能原因是回旋支與心大靜脈存在伴行影響而易受其干擾，導(dǎo)致顯影模糊，同時(shí)LCX、RCA于心臟邊緣且晃動(dòng)較快，故其較易發(fā)生誤診漏診；提示在評(píng)估PCI術(shù)后LCX、RCA等ISR時(shí)，若遇到成像質(zhì)量較差而難以明確診斷時(shí)，應(yīng)改用冠狀動(dòng)脈造影檢查，以進(jìn)一步明確是否發(fā)生ISR。

綜上所述，多層螺旋CT血管造影具有圖像清晰、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，能夠有效評(píng)估PCI患者術(shù)后ISR的發(fā)生，尤其在LM、LAD血管部位的評(píng)估中具有更佳的評(píng)估價(jià)值。