李善志 郭靜

（1 重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院 重慶 400030）

（2 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院健康管理中心 重慶 400030）

腰椎間盤突出癥是一種常見病，多發(fā)病，主要是指腰椎椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平一側(cè)或兩側(cè)的神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征，其中以L4-L5、L5-S1的椎間盤突出最常見，約占90%以上[1]。在其治療中，電動腰椎牽引是一項(xiàng)主要手段，雖常與其它方法合用，但單純采用也能獲愈。不過有些病例對牽引療法的效果不滿意，部份病例還因之癥狀加劇。我科于2014年底—2015年底，采用我院改制的電動自控牽引治療床治療腰椎間盤突出癥患者，利用它能確定牽引力，牽引時間，調(diào)整牽引的體位。通過臨床觀察，對部份病例行牽引前后CT對比觀察以及在牽引過程中，進(jìn)行X線攝片，測量椎間隙的改變，對電動腰椎牽引的作用機(jī)理及牽引無效的原因進(jìn)行了分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組49例中18例曾行牽引前后CT對比觀察，并于18例中隨意抽取療效屬臨床控制、顯效、有效、無效者各一例，共4例，分別于未牽引前和開始牽引后10分鐘在相同X線攝片條件下，攝腰椎前后位片，測量腰椎間盤突出好發(fā)的腰3-4、腰4-5、腰5骶1三個椎間隙的改變。49例中男37例，女12例，年齡在28～74歲之間，平均38.8歲。病程：最短2天，最長20年。

1.2 治療方法

在電動牽引床上，用體重重量增加10公斤的牽引力，進(jìn)行縱向持續(xù)對抗?fàn)恳?0分鐘，一日兩次。牽引體位以腰部微前屈為宜，牽引后絕對臥床休息，并以皮腰圍保護(hù)腰部，10天為一療程。必要時一周后重復(fù)一療程治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，用JOA腰腿痛評分對患者進(jìn)行評定，治療改善率=[（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）]×100%。

臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作。

顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率≥50且＜75%；

有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高實(shí)驗(yàn)可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率≥25且＜50%；

無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性，或者加重，改善率＜25%。

表1 49例牽引效果

表2 18例CT檢查情況及臨床療效

表3 4例牽引下椎間隙測量值（單位：毫米）

2.結(jié)果

全組49例中療效屬臨床控制者18例，屬顯效及有效者22例，共40例癥狀改善，有效率為82%，見表1。

從治療次數(shù)上看，屬臨床控制、顯效及有效者，多經(jīng)1個療程見效，屬無效者雖經(jīng)2～3個療程仍不見效，故臨床治療時一般限三個療程。

CT分析，本組18例均在牽引治療前后行CT檢查，無論牽引療效如何，未發(fā)現(xiàn)一例牽引后突出物還納復(fù)位者，見表2。鑒于CT機(jī)的分辯率及同一椎間隙每次掃描斷層面的不同，突出物與神經(jīng)根的細(xì)微關(guān)系CT尚不能明確顯示。圖1顯示近期一例牽引治療前后行CT檢查對比，腰5骶1左側(cè)椎間盤突出并未還納復(fù)位。

圖1 牽引治療前后的CT對比觀察腰5骶1左側(cè)椎間盤突出并未還納復(fù)位

臨床療效各異者4例于未牽引前及牽引下測量椎間隙的數(shù)值，見表3。由表3可見牽引下4例椎間隙均有增大。療效屬臨床控制者1例椎間隙平均增寬1.46毫米，療效屬顯效和有效者各1例椎間隙平均增寬1.43毫米，療效屬無效者1例椎間隙平均增寬1.43毫米，4例椎間隙平均增寬值無明顯差別。圖2顯示牽引前及牽引途中拍片并通過棘突中線測量椎間隙的方法。

圖2 通過棘突中線測量椎間隙的方法

3.討論

關(guān)于腰椎間盤突出引起腰痛及坐骨神經(jīng)痛的實(shí)質(zhì)主要是突出物壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，因機(jī)械壓迫和刺激并引起神經(jīng)組織血循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血和缺氧，組織淤血、水腫，產(chǎn)生無菌性炎癥的結(jié)果[3]。腰椎間盤突出癥的治療，筆者傾向于多數(shù)學(xué)者的意見，以保守治療為主，并肯定非手術(shù)治療的療效。本組49例中療效屬臨床控制、顯效及有效者40例，有效率為82%，與周建華在青少年創(chuàng)傷性腰椎間盤突出癥保守治療時80%的優(yōu)良率相近[4]。但療效的機(jī)理并非是通常所認(rèn)為的髓核突出物還納復(fù)位，亦或是牽引導(dǎo)致椎間隙張開的程度不同，負(fù)壓回吸的作用力不同導(dǎo)致療效的差異。本組經(jīng)CT對比觀察的18例中，無論療效如何，無一例突出物還納復(fù)位者，且牽引過程中椎間隙張開程度無明顯差別。

據(jù)我們觀察，絕大多數(shù)病人包括牽引后效果不佳者，主訴在牽引途中腰腿痛癥狀明顯減輕甚至消失，直腿抬高接近正常。超體重10公斤的牽引力能讓病人感覺到腰部有明顯的牽拉感，且能夠耐受整個牽引過程，超過體重20公斤的牽引力，會刺激位于脊柱小關(guān)節(jié)周圍韌帶的本體感受器，引起反射性肌肉收縮對抗?fàn)恳?，病人也不能耐受過大的牽引力量。這也是我們選擇牽引重量的原因。增大椎間隙，不單存在負(fù)壓吸引作用，還可使后縱韌帶緊張起壓迫作用，當(dāng)腰前屈牽引時這種作用更大，有利髓核突出物松動、變位及輕度回縮，減輕對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，改善局部血循環(huán)，減輕神經(jīng)組織周圍無菌性炎癥的發(fā)生[5-6]。腰神經(jīng)根偏離了突出髓核高峰，建立了新的、和諧的“根-盤”關(guān)系[7]。我們認(rèn)為壓迫減輕程度與臨床療效之間有明確關(guān)系，某些病例僅稍微減輕壓迫就產(chǎn)生良好的療效。

本組49例中，牽引效果屬無效者9例，病程皆超過1年。經(jīng)CT觀察的5例中，除髓核明顯突出外，尚有黃韌帶肥厚，增生、肥大、移位的小關(guān)節(jié)突卡壓神經(jīng)根，突出物鈣化或有巨大型髓核突出，或者椎間盤突出屬于頭移型[8]，使神經(jīng)根存在較頑固的壓迫，牽引雖同樣能增大椎間隙，但不能達(dá)到松動突出物并減輕神經(jīng)根受壓的目的。因此我們認(rèn)為對病程較長，經(jīng)牽引、手法等保守治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)者，不宜繼續(xù)作非手術(shù)綜合療法。