陳文彬

前言

績(jī)效考核和內(nèi)部分配制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，一直受到高度重視。為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，探索建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，健全激勵(lì)約束機(jī)制，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，規(guī)范收入分配秩序，增強(qiáng)醫(yī)院公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平成為公立醫(yī)院開(kāi)展管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本文結(jié)合某地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院情況，探討“基于RBRVS的公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配”。

一、收支結(jié)余績(jī)效考核與分配辦法存在的問(wèn)題

（一）不能適應(yīng)國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的要求

醫(yī)改明確要求，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》也明確指出：公立醫(yī)院在核定的薪酬總量?jī)?nèi)進(jìn)行自主分配，體現(xiàn)崗位差異，兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算模式很可能導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療行為，因?yàn)獒t(yī)生在診療活動(dòng)中居于主導(dǎo)地位，由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏和信息的不對(duì)稱(chēng)，患者在對(duì)診療方案的選擇上，往往更多依賴(lài)醫(yī)生的建議做出決定。一旦與醫(yī)藥收入掛鉤，醫(yī)生就有可能利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、信息優(yōu)勢(shì)，向患者提供不必要的用藥、檢查等服務(wù)，以謀取經(jīng)濟(jì)利益，刺激醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，甚至影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，使醫(yī)院背離公益性。

（二）不能適應(yīng)公立醫(yī)院自身發(fā)展的要求

以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算方式，與收入掛鉤緊密，而與工作質(zhì)量、工作效率、滿(mǎn)意度等指標(biāo)關(guān)聯(lián)度較小，重收入、輕質(zhì)量，難以反映醫(yī)務(wù)人員工作的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，既不利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，也不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高。對(duì)于收入與支出發(fā)生是否合理，也缺乏相應(yīng)的考核監(jiān)督機(jī)制。

二、績(jī)效考核分配模式探析

（一）基本原理

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)是上世紀(jì)80年代哈佛大學(xué)研究的用來(lái)合理支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用的考評(píng)體系。通過(guò)比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類(lèi)資源要素成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。

RBRVS將績(jī)效與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度和工作量相結(jié)合，不再與藥品、耗材、檢查等收入掛鉤，來(lái)建立醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)到每個(gè)診療項(xiàng)目。將RBRVS應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效考評(píng)，能夠更好的體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)其積極性，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

平衡計(jì)分卡（BSC）是由羅伯特·卡普蘭和大衛(wèi)·諾頓1992年創(chuàng)建的一種能夠?qū)⒔M織的無(wú)形資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為真實(shí)價(jià)值的有效工具。它從財(cái)務(wù)、客戶(hù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)四個(gè)不同層面對(duì)組織的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

作為一種綜合評(píng)價(jià)方法，BSC能夠更為客觀、科學(xué)、全面地評(píng)定醫(yī)院和科室的績(jī)效。四個(gè)層面指標(biāo)的選擇可以結(jié)合上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)的要求和醫(yī)院發(fā)展的重要方面來(lái)確定，通過(guò)關(guān)鍵指標(biāo)的考核，達(dá)到提高質(zhì)量、安全、服務(wù)和合理控制費(fèi)用的目的，滿(mǎn)足新一輪醫(yī)改政策既強(qiáng)調(diào)重視公益性，又要求提高運(yùn)營(yíng)效率的總體要求。

（二）核算方法

1.醫(yī)療人員

（1）專(zhuān)業(yè)技術(shù)績(jī)效：參照美國(guó)醫(yī)師費(fèi)制度，設(shè)定各醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)（即RBRVS），點(diǎn)數(shù)設(shè)定依據(jù)為各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作業(yè)時(shí)間、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)師參與程度、醫(yī)院或科室鼓勵(lì)發(fā)展項(xiàng)目等因素；各醫(yī)療項(xiàng)目績(jī)效＝本醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×當(dāng)月工作量/（∑各醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×當(dāng)月工作量）×當(dāng)月全院績(jī)效總額預(yù)算數(shù)。

（2）科室可控成本結(jié)余：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)核算各科室可控成本（用人成本、耗材、辦公費(fèi)用等各科室可自行管控的項(xiàng)目）占同期科室醫(yī)療收入比率，作為科室可控成本費(fèi)率目標(biāo)值。

（3）臨床科室績(jī)效核算。A.分別計(jì)算各醫(yī)療組專(zhuān)業(yè)技術(shù)績(jī)效，匯總后即為科室總績(jī)效。B.依據(jù)各科室當(dāng)月醫(yī)療收入金額×各科室可控成本費(fèi)率－各科室本期實(shí)際發(fā)生成本，將結(jié)余（不足）部分按固定百分比歸屬科室負(fù)擔(dān)，再按各組所創(chuàng)造醫(yī)療收入比例分配至該組。C.各醫(yī)療組本期績(jī)效=專(zhuān)業(yè)技術(shù)績(jī)效＋可控成本結(jié)余（不足）額。D.依據(jù)各醫(yī)療組執(zhí)行醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量核算醫(yī)療組及科室績(jī)效；再進(jìn)行院級(jí)、科級(jí)、組內(nèi)考核（科、組考核在二級(jí)分配中落實(shí)）。

2.護(hù)理人員

病區(qū)護(hù)理人員的工作主要來(lái)自醫(yī)師的醫(yī)囑，因此執(zhí)行醫(yī)囑、加強(qiáng)患者的身心護(hù)理，是其最重要的職能，所以護(hù)理績(jī)效的來(lái)源，著重于病人數(shù)和病人嚴(yán)重程度。護(hù)理績(jī)效由服務(wù)量績(jī)效、護(hù)理操作績(jī)效、病區(qū)成本管理績(jī)效三部分組成。

（1）服務(wù)量績(jī)效：根據(jù)該病區(qū)每月住院科別床日數(shù)、入院、出院人次核算，與科室收支結(jié)余無(wú)關(guān)。

（2）護(hù)理操作績(jī)效：根據(jù)由護(hù)理人員依專(zhuān)業(yè)判斷決定給予服務(wù)次數(shù)的項(xiàng)目（如抽痰、導(dǎo)尿、灌食、給氧等），核算各病區(qū)護(hù)理操作績(jī)效。

（3）病區(qū)可控成本管理績(jī)效，與醫(yī)療人員計(jì)算方法相同。

3.醫(yī)技人員

醫(yī)技科室績(jī)效主要來(lái)自該部門(mén)提供服務(wù)的項(xiàng)目與數(shù)量。對(duì)于檢驗(yàn)科、放射、病理科等耗用衛(wèi)生材料較多的科室，增加耗材成本的節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)科室針對(duì)重要的成本加以管控。

（三）考核方法

績(jī)效分配數(shù)額確定后，按照“平衡計(jì)分卡”的原理，設(shè)置以藥占比、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料占比、患者均次費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)作為財(cái)務(wù)維度；以病人滿(mǎn)意度、醫(yī)療投訴、糾紛賠償、差錯(cuò)事故等指標(biāo)作為客戶(hù)維度；以臨床路徑管理、病案管理、醫(yī)保質(zhì)量管理、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告等指標(biāo)作為內(nèi)部流程維度；以重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、員工學(xué)習(xí)進(jìn)步等指標(biāo)作為學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)維度，構(gòu)建綜合考核指標(biāo)體系。根據(jù)對(duì)每個(gè)指標(biāo)相對(duì)重要性給出的判斷，制定適宜的權(quán)重分值，計(jì)算出各科室的考核分?jǐn)?shù)。

醫(yī)院將按照RBRVS原理計(jì)算的各科績(jī)效數(shù)額，乘以按“平衡計(jì)分卡”原理設(shè)置的綜合考核體系得出的考核分?jǐn)?shù)，即為該科室最終的績(jī)效分配數(shù)額。

三、建議

績(jī)效考核分配并非單純的算獎(jiǎng)金、發(fā)獎(jiǎng)金，它所體現(xiàn)的是醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，通過(guò)績(jī)效分配的經(jīng)濟(jì)杠桿和導(dǎo)向作用，引導(dǎo)和督促科室逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)。為了確保相關(guān)工作順利開(kāi)展，建議聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)公司提供服務(wù)，通過(guò)事前充分訪談，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定切實(shí)可行的方案，包括RBRVS點(diǎn)數(shù)的確定等等，量身定制，提供個(gè)性化服務(wù)，并協(xié)助科室制定二級(jí)分配方案。醫(yī)院還可設(shè)置運(yùn)營(yíng)管理部，培養(yǎng)專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理，協(xié)助醫(yī)院及科室開(kāi)展精細(xì)化管理，使臨床科室主任在科室行政管理上，能以最少的時(shí)間，發(fā)揮最大的管理功能。