馮文　鄭宏偉　陳昌平　張桓　王嗣嵩　任驥

【摘要】 通過分析腦包蟲病、囊蟲病的流行病學(xué)、臨床特征及治療和轉(zhuǎn)歸情況，為腦包蟲病、囊蟲病的診療過程中的疑難問題提出解決辦法。

【關(guān)鍵詞】 腦包蟲病; 囊蟲病; 臨床特征

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.087 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）09-0-02

腦寄生蟲病的病原種類很多，且屬于寄生蟲病中最為嚴(yán)重的類型。我國(guó)最為常見的顱內(nèi)寄生蟲病主要是腦包蟲病和囊蟲病[1]。其臨床特征具有變現(xiàn)多樣性，不易識(shí)別，診斷困難，容易出現(xiàn)誤診，極易與腦膜炎、腦炎、腦部積水等相混淆[2]。腦包蟲病又稱為腦棘球蚴病，屬于人畜共患寄生蟲病，在我國(guó)的西北部比較多見，新疆屬于高發(fā)地區(qū)[3]。腦囊蟲?。╪eurocysticercosis，NCC）是豬肉絳蟲的豬囊尾蚴寄生在顱內(nèi)導(dǎo)致的，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的寄生蟲疾病，也屬于發(fā)展中國(guó)家中繼發(fā)性癲癇的主要致病因素[4]。近年，隨著檢查方式的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于腦包蟲病和囊蟲病的臨床特征有更深入的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因及病理

1.1 病因

在腦包蟲病流行地區(qū)，一般首先感染包蟲病的是牛羊等，人們以感染的牛羊內(nèi)臟喂狗，包蟲在狗體內(nèi)發(fā)育成為成年的細(xì)棘球絳蟲[5]。蟲卵隨著狗的糞便排出，污染飲水，牧場(chǎng)，蔬菜和土壤，狗自身的皮毛也有污染，人和狗接觸密切，包蟲蟲卵借污染的手指或者飲食而吞入使人感染。因此狗是主要的傳染源[6]。囊蟲病的主要病因是食用了半熟或者生的含有囊尾蚴的豬肉而感染[7]。豬肉絳蟲的唯一終末宿主是人類，腦囊蟲病的感染途徑有兩種：一是自身感染，直接食用有豬肉絳蟲的豬肉，感染了絳蟲后引發(fā)腦囊蟲病;二是異體感染，也就是食用了感染了豬肉絳蟲的食物而感染[8]。

1.2 病理

腦包蟲病的病理：包蟲的蟲卵在經(jīng)過傳染途徑進(jìn)入人類十二指腸，在十二指腸孵化為六鉤蚴蟲，其因有六個(gè)小勾而得名，經(jīng)小腸消化后，六鉤蚴脫殼而出，利用六個(gè)小鉤吸附在小腸黏膜上，穿過腸壁靜脈后進(jìn)到門靜脈，隨血液流像肝臟和肺部中發(fā)育為包蟲囊[9]。因?yàn)轭i部動(dòng)脈粗，所以幼蟲易進(jìn)入顱內(nèi)，尤其是大腦的中動(dòng)脈區(qū)，多數(shù)在頂葉、額葉，而小腦、腦室和顱底比較少見，一般包蟲囊會(huì)有呈微白色并半透明的包膜，膜中一般充盈著無色透明的囊液，通過外觀看和腦脊液很相似[10]。

腦囊蟲病的病理：早期可見活的囊尾蚴，頭節(jié)如小米大小，顏色為灰白，蟲囊的內(nèi)部有無色透明的液體[11]。蟲囊會(huì)引起周圍腦組織的炎性反應(yīng)，為中性多核粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[12]。距離蟲囊較遠(yuǎn)的地方會(huì)出現(xiàn)血管增生、水腫，并且血管周圍的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)[13]。到后期蟲囊的壁增厚，囊液混濁，蟲體死亡發(fā)生液化，蟲囊周圍呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)[14]。囊液被吸收后，蟲囊變小或者被大腦的膠質(zhì)組織取代，從而 成為纖維結(jié)節(jié)或者鈣化[15]。腦室內(nèi)的囊尾蚴會(huì)引起大腦局部的脈絡(luò)膜炎，顱底的囊蟲會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎[16]。

2 臨床表現(xiàn)

腦包蟲病的主要臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓力升高與發(fā)作癲癇，顱內(nèi)壓力升高會(huì)是患者發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐，視力減退和視乳頭水腫等癥狀，刺激大腦皮層導(dǎo)致癲癇發(fā)作，以及局灶性癥狀，例如偏癱、失語、偏身感覺障礙等等[17]。

囊蟲病的主要臨床特征表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)，報(bào)道最多的癥狀是癲癇，發(fā)生率高達(dá)60%～80%，而且癲癇發(fā)作的形式多種多樣。其次多的癥狀是頭痛，會(huì)隨著病情的發(fā)展而發(fā)生變化，且沒有特異性，容易被誤診和忽略。再次是顱壓升高，導(dǎo)致出現(xiàn)頭疼，惡心、嘔吐，視力減退和視乳頭水腫等。此外還會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)障礙顱神經(jīng)麻痹，內(nèi)分泌紊亂等癥狀[18]。

3 臨床檢查和診斷

腦包蟲病的臨床檢查有以下方式。（1）血常規(guī)，多數(shù)患者的嗜酸性粒細(xì)胞會(huì)增加。（2）皮試，前臂內(nèi)側(cè)注射囊液抗原，15到20分鐘觀察皮試結(jié)果，若出現(xiàn)紅色丘疹，則可認(rèn)為存在偽足。（3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。（4）X線平片，腦包蟲囊使顱內(nèi)壓力升高，后發(fā)生床突骨質(zhì)吸收，蝶鞍被擴(kuò)大，幼兒會(huì)出現(xiàn)指壓痕跡，顱骨變薄，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)顱骨缺損。如果包蟲囊疝出頭顱外，還會(huì)導(dǎo)致松果體發(fā)生位移，淺表的蟲囊使得鄰近的顱骨局部外凸，骨板因此變薄，偶爾平片上會(huì)顯示弧形線狀、環(huán)狀或蛋殼狀及團(tuán)塊狀鈣化，如有這類征象，可以定性為腦包蟲。（5）磁共振血管造影（MRA），腦包蟲病的蟲囊一般存在于無血管區(qū)，蟲囊周圍的血管會(huì)出現(xiàn)弧形受壓和移位，或者環(huán)繞無血管區(qū)呈“手抱球”狀，腦部血管牽直變細(xì)，管徑大小一致，像“蜘蛛足”的特征一樣。（6）頭顱CT，腦包蟲病的CT檢查結(jié)果中一般會(huì)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有圓形或類圓形的囊腫，邊界銳利（偶爾有不完整的薄殼狀鈣化），沒有囊周圍水腫，沒有周邊的強(qiáng)化，征象明顯，蟲囊的內(nèi)容物水樣密度，一般無法分辨子囊，如果鄰近的部位有多個(gè)囊腫，可考慮囊腫破裂。（7）頭顱MRI，MRI的斷層形態(tài)可以同頭顱CT，殼狀鈣化沒有信號(hào)，囊內(nèi)液體的信號(hào)和腦脊液相同或稍微比腦脊液高[19]。

囊蟲病的的臨床檢查有以下方式：（1）血常規(guī)：血常規(guī)的檢查結(jié)果一般和腦蟲病的一樣，因此需要輔助大便檢查絳蟲卵才能確診。（2）腦脊液：檢查腦脊液壓力增高，淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，嗜酸性粒細(xì)胞也增高，而蛋白定量為正?；蛘咻p度的增高，糖和氯化物都為正常。（3）免疫學(xué)檢查：包括補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、乳膠凝集試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、單克隆抗體試驗(yàn)測(cè)定囊蟲循環(huán)抗原等。（4）腦電圖：腦囊蟲病的腦電圖改變主要在額、中央、頂、顳區(qū)。（5）頭部CT：不同時(shí)期表現(xiàn)不同，活動(dòng)期，典型特征是出現(xiàn)多發(fā)性小囊，還有腦積水。沖囊的死亡期，腦部實(shí)質(zhì)會(huì)出現(xiàn)廣泛的低密度腦水腫，蟲囊腔破裂后會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性腦膜炎，蛛網(wǎng)膜炎和腦積水。非活動(dòng)時(shí)期，囊蟲死后鈣化，低密度灶變?yōu)楦呙芏肉}化灶?；旌掀?，即為上述癥狀都存在。（6）頭部MRI檢查：MRI對(duì)腦囊蟲病的定性、定位診斷明顯優(yōu)于CT，能明確腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊蟲病灶的數(shù)目及分布情況，且增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)在平掃時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶[20]。

4 治療

腦包蟲病目前沒有殺滅包蟲的特效藥，手術(shù)是治療腦包蟲病的唯一方法[21]。根據(jù)CT或MRI定位后，將包蟲囊小心的分離并且完整的摘除。一定小心不能將囊壁弄破，若囊液有外溢，使囊內(nèi)的頭節(jié)種植會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)或這過敏性休克。如果手術(shù)中包蟲囊腫破裂，可用過氧化氫、大量生理鹽水沖洗，術(shù)后應(yīng)用吡喹酮或丙硫咪唑口服，以防止種植病灶的出現(xiàn)[22]。

囊蟲病的治療方法主要是應(yīng)用抗寄生蟲藥和手術(shù)切除。針對(duì)患者的不同癥狀，給予不同的藥物進(jìn)行治療，目前常用的抗寄生蟲藥物有吡喹酮和丙硫咪唑[23]。但是藥物只能對(duì)活的囊蟲有作用，對(duì)死亡的或者鈣化斑等變性的囊蟲沒有藥效，所以藥物的作用是促進(jìn)囊蟲的死亡過程，然而囊蟲的極速死亡，導(dǎo)致腦部組織強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，使患者的并且惡化，癲癇發(fā)作的頻率增加，顱內(nèi)壓顯著增高，甚至出現(xiàn)腦疝危機(jī)生命[24]。因此使用抗囊蟲藥物，必須住院并嚴(yán)密觀察，并且在使用抗寄生蟲藥物的同時(shí)使用其他糖皮質(zhì)激素等降低顱內(nèi)壓，并且使用抗癲癇藥物以減輕不良反應(yīng)。對(duì)囊蟲有作用的藥物包括丙硫咪唑、吡喹酮等。手術(shù)治療的目的是降囊蟲摘除，使患者的腦積水和顱內(nèi)高壓的癥狀緩解[25]。

5 小結(jié)

腦包蟲病和囊蟲病是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染性疾病，致殘率和致死率都很高。猶豫侵犯宿主的部位不同，并且宿主引起的免疫反應(yīng)不同，讓患者的臨床表現(xiàn)與治療方案也各異，因此需要進(jìn)行多方面評(píng)估后個(gè)體化治療。但由于這兩種疾病的臨床癥狀無特異性，早期容易出現(xiàn)誤診，且部分患者可并發(fā)嚴(yán)重后遺癥。所以對(duì)于腦包蟲病和囊蟲病患者的診斷和治療，尤其在非流行的地區(qū)，應(yīng)引起高度的重視。

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