張艷平

(河南省商水縣人民醫(yī)院，河南 466100)

剖宮產(chǎn)是指為避免陰道自然分娩可能對嬰兒或母親生命及健康造成損害的外科分娩手術(shù)，可有效降低胎兒及產(chǎn)婦的死亡率，但手術(shù)存在出血量大，創(chuàng)傷面大，感染可能性大等缺點，不利于新生兒成長及產(chǎn)婦的身體健康。且有研究表明，近年來正常妊娠產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢[1，2]。無痛分娩又稱分娩鎮(zhèn)痛，是指應(yīng)用各種方法減輕分娩時的疼痛感以緩解產(chǎn)婦分娩過程中的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒及產(chǎn)后疲勞，尤其對第一、二產(chǎn)程作用更為明顯。有研究表明，無痛分娩可有效降低剖宮產(chǎn)率[3]。本研究選取本院104例足月妊娠產(chǎn)婦，對其隨機分組，分別實施常規(guī)分娩方式和無痛分娩方式，探討無痛分娩對降低剖宮產(chǎn)率的臨床作用及影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年9月于本院婦產(chǎn)科接受分娩的104例足月妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為常規(guī)組和研究組，每組52例。常規(guī)組實施常規(guī)分娩方式。產(chǎn)婦平均年齡(27.9±3.1)歲；平均孕周(38.4±1.6)周。研究組實施持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩方式。產(chǎn)婦平均年齡(28.2±2.9)歲；平均孕周(38.3±1.7)周。兩組產(chǎn)婦一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦及單胎妊娠，且年齡均≤35歲，孕周均≥38周；②胎位及胎心正常；③頭盆大小合適；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書，同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠和經(jīng)產(chǎn)婦；②合并妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓產(chǎn)婦；③胎位及胎心異常、頭盆不稱。

1.3分娩方法 常規(guī)組實施常規(guī)分娩，對產(chǎn)婦進行產(chǎn)前常規(guī)護理及心理輔導(dǎo)，幫助妊娠產(chǎn)婦在最佳狀態(tài)下進行分娩，期間未采用任何輔助鎮(zhèn)痛方式。研究組實施持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，具體包括：①分娩前經(jīng)靜脈輸注羥乙基淀粉、復(fù)方乳酸鈉以擴容；②宮口開2 cm時行分娩鎮(zhèn)痛，當(dāng)宮口開4 cm時人工破膜，觀察有無羊水污染，于腰L3～4間隙行硬膜外穿刺，在導(dǎo)管頭端3 cm處進行固定并經(jīng)導(dǎo)管注入1%的利多卡因3 ml；③排出蛛網(wǎng)膜下腔及血管內(nèi)給藥后，持續(xù)給予0.1%的羅哌卡因(6 ml/h)及2 μg/ml的芬太尼(3 ml/15 min)以維持鎮(zhèn)痛效果；④當(dāng)產(chǎn)婦宮口開8～10 cm時，停止靜脈給藥，由助產(chǎn)護士協(xié)助并指導(dǎo)產(chǎn)婦自行加腹壓以娩出胎兒。

1.4觀察指標(biāo) ①順產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率；②分娩疼痛程度評分(VAS評分法)：最低為0分，最高為10分，分?jǐn)?shù)越高則說明疼痛感越強，鎮(zhèn)痛效果越差；③第一、二產(chǎn)程時間；④新生兒乏氧程度評分(Apgar評分法)：在新生兒出生后1和5 min分別對其進行評分，總分為10分，無乏氧(8～10分)、輕度乏氧(4～7分)及重度乏氧(0～3分)。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率比較 研究組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率為92.3%，顯著高于常規(guī)組的25.0%(P<0.05)；研究組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為7.7%，顯著低于常規(guī)組的75.0%(P<0.05)。見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間、疼痛程度及新生兒乏氧度評分比較 研究組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間明顯短于常規(guī)組(P<0.05)；研究組產(chǎn)婦的疼痛程度(VAS評分)明顯低于常規(guī)組(P<0.05)；研究組新生兒乏氧度(Apgar評分)明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率比較 例(%)

表2 兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間、

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05

3 討論

隨著我國經(jīng)濟水平的提高和二胎政策的開放，近年來嬰兒出生率呈明顯增長趨勢，婦產(chǎn)科成為當(dāng)下醫(yī)院最繁忙的科室之一。自然分娩方式會給產(chǎn)婦帶來長時間的痛苦，主要集中在第一、二產(chǎn)程，其中第一產(chǎn)程是由于子宮肌纖維伸長和撕裂，圓韌帶受強烈牽拉而伸長構(gòu)成強烈的刺激信號，刺激沖動由盆腔內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)傳入胸10、11、12和腰1脊髓節(jié)段，然后迅速上傳至大腦，從而引起產(chǎn)婦疼痛感；第二產(chǎn)程子宮體收縮及子宮下段的擴張可引起疼痛，但引起疼痛的主要原因為胎兒先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張，疼痛沖動經(jīng)由陰部神經(jīng)傳入骶2、3、4脊髓節(jié)段并上傳至大腦，從而引起軀體痛，其疼痛感比第一產(chǎn)程更加劇烈，且疼痛部位更加具體，產(chǎn)婦通常表現(xiàn)為不自主的強烈排便感[4]。有研究表明，自然分娩過程中有6%的初產(chǎn)婦感覺輕微疼痛，50%左右的初產(chǎn)婦疼痛明顯，44%的初產(chǎn)婦疼痛難忍，有越來越多的正常妊娠產(chǎn)婦因無法耐受自然分娩過程中的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，這是我國近年來剖宮產(chǎn)發(fā)生率上升的主要原因之一[5]。除此之外，產(chǎn)婦擔(dān)憂陰道順產(chǎn)失敗或陰道壓迫對新生兒智力造成不可逆損傷，醫(yī)護人員法律意識淡薄，對未達到剖宮產(chǎn)指征的正常妊娠產(chǎn)婦仍實施剖宮產(chǎn)術(shù)，也是我國剖宮產(chǎn)率上升的主要原因[6]。雖然剖宮產(chǎn)能降低圍產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但其對產(chǎn)婦的精神和身體均可造成相應(yīng)的創(chuàng)傷，術(shù)后母體恢復(fù)較自然分娩更慢，再次分娩需兩年后，且容易造成子宮破裂及再次剖腹等遠(yuǎn)期不良影響，且可能合并胎兒呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)后大出血及子宮壁粘連等并發(fā)癥，并非臨床最佳分娩方式。相比之下，經(jīng)陰道自然分娩的胎兒更加健康，產(chǎn)婦恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。因此，如何降低臨床剖宮產(chǎn)率已成為目前臨床研究的熱點。

隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過麻醉藥物對生產(chǎn)過程中的產(chǎn)婦實施無痛分娩，減少產(chǎn)婦因分娩疼痛而產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良情緒，讓產(chǎn)婦在時間最長的第一產(chǎn)程得到充分休息，使其可耐受疼痛，又有力氣進行生產(chǎn)，有效緩解產(chǎn)后疲倦，具有適用范圍廣、應(yīng)用門檻低等優(yōu)點。Aksoy M等[7]研究表明，無痛分娩過程中使用的麻醉藥物含量僅為剖宮產(chǎn)的30%左右，低劑量的麻醉藥物可減少對胎兒造成的不良影響，并可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究選擇的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩是在麻醉醫(yī)師的監(jiān)護下對產(chǎn)婦實施低流量硬膜外麻醉，將麻醉藥物直接送達至硬膜外腔而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，具有易于控制，檢測指標(biāo)客觀，產(chǎn)婦分娩安全感高等優(yōu)點。本研究結(jié)果表明，無痛分娩產(chǎn)婦較常規(guī)分娩產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯降低，產(chǎn)程更短，新生兒乏氧程度更輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示無痛分娩對降低剖宮產(chǎn)率的效果顯著，且由于新生兒乏氧程度對其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響至關(guān)重要，因此無痛分娩更有利于提高胎兒質(zhì)量。

綜上所述，無痛分娩在降低剖宮產(chǎn)率方面有顯著臨床作用，有利于提高胎兒質(zhì)量，減少產(chǎn)婦因分娩痛帶來的恐懼感，有效縮短產(chǎn)程，值得臨床進一步推廣。需要注意的是，傳統(tǒng)觀念的影響及對無痛分娩的錯誤認(rèn)知是阻礙實施無痛分娩的因素之一，醫(yī)護人員應(yīng)對產(chǎn)婦家屬做好知識宣教，并尊重產(chǎn)婦個人意愿，幫助其樹立獨立分娩的信心，盡可能消除社會心理因素對生產(chǎn)的影響。