王 楠，羅夢月，劉艷萍，毛靜怡

(1.天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170； 2.天津市人工細胞重點實驗室，天津 300170； 3.衛(wèi)生部人工細胞工程技術研究中心，天津 300170； 4.天津醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，天津 300270； 5.天津醫(yī)學高等?？茖W校，天津 300222)

近年來，隨著醫(yī)院藥學服務模式的轉型，藥師逐漸從窗口走向病房，從保證藥品供應轉變?yōu)樘峁┧帉W服務，而其中一項重要內(nèi)容就是向患者提供藥學咨詢服務。藥學咨詢服務最初是以咨詢窗口的形式向患者解答用藥相關問題，而隨著藥學服務的專業(yè)化，窗口咨詢的許多弊端逐漸顯現(xiàn)，為此，許多醫(yī)院開始設立具有單獨診室的藥學門診，為患者提供專業(yè)化、專科化的用藥指導以及慢性疾病長期用藥管理等服務。2017年天津市衛(wèi)計委印發(fā)《天津市進一步改善醫(yī)療服務行動提升群眾就醫(yī)體驗重點工作的通知》要求：“全部三級醫(yī)療機構和有條件的二級醫(yī)療機構建立患者用藥咨詢中心，由藥師通過現(xiàn)場及電話等方式向患者提供用藥咨詢服務。不具備設立用藥咨詢中心條件的二級醫(yī)療機構要在門診藥房設置專門用藥咨詢窗口，安排專人做好患者用藥咨詢工作?！庇纱丝梢?，無論從實際的需求，還是政策的關注角度，藥學門診的開展都具有其必要性。

然而，作為一項新的服務項目，藥學門診的普及度相對較低，藥學門診的就診人數(shù)無法與醫(yī)學門診相比擬。某醫(yī)院在開展藥學門診的探索中取得了很大成效，但從數(shù)據(jù)角度，2016年就診量最高的一個季度平均每日就診人數(shù)不足7人，而就診患者來源中，醫(yī)生轉診占比最大，也從側面反映出藥學服務在患者人群中的認知程度仍然較低[1]。另一方面，在全國醫(yī)院實現(xiàn)藥品零差率的背景下，政府層面尚未推出藥學服務的收費標準，使當前藥學門診的收費沒有參照依據(jù)。

因此，本研究通過對天津市不同區(qū)域的3家三甲綜合醫(yī)院就診的患者進行問卷調(diào)查，收集并分析患者對藥學門診的認知程度與支付意愿情況，以及其影響因素，旨在從患者角度出發(fā)，為藥學門診的進一步開展提供啟示，以及為藥學門診收費標準的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問卷設計 自制問卷，經(jīng)過測試性問卷填寫，根據(jù)回收結果對問卷進行修改調(diào)整。最終確定問卷內(nèi)容由患者基本信息8題、用藥情況6題和患者對藥學門診的認知程度與支付意愿10題共三大部分、24個問題組成，部分問題后面設有延伸的小問題。

1.2調(diào)查對象及方法 本調(diào)查對2018年3月1日—4月30日在天津市第三中心醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、天津市人民醫(yī)院就診的門診與住院患者展開問卷調(diào)查，由患者現(xiàn)場填寫后回收。調(diào)查共發(fā)放問卷625份，回收590份，其中有效問卷571份，有效率91.36%。

1.3統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和處理，采取頻數(shù)和均值對調(diào)查結果進行統(tǒng)計描述，采取t檢驗、方差分析、線性回歸分析、單因素卡方檢驗和多因素的Logistic-回歸分析等方法對影響患者認知程度與支付意愿的因素進行分析。

2 結果

2.1調(diào)查對象的基本人口學特征 被調(diào)查患者男性占43.1%(有效百分比，下同)，女性占56.9%；平均年齡為(42±17)歲，其中最小年齡16歲，最大年齡93歲；門診患者445人，占77.9%，住院患者126人，占22.1%?；颊呓邮芙逃潭绕毡檩^高，大學以上患者占49.8%；患者職業(yè)中，公司職員最多，占29.1%?；颊叩膫€人月收入在3 001～6 000元為主，占42.9%；最主要的醫(yī)療保險類型是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，被覆蓋者有353人，占64.3%。

2.2患者的基本用藥情況 首先，通過Morisky-Green用藥依從性量表對患者的用藥依從性進行評估，結果顯示，依從性好的有86人，占15.2%，依從性差的有480人，占84.8%?；颊咚技膊『烷L期用藥情況方面，有258人患有1種以上慢性疾病，其中189人因慢性疾病而長期用藥。被調(diào)查者中有93.1%認為有必要了解藥物相關知識，如果遇到用藥問題，54.0%的患者會首先向醫(yī)師尋求幫助，31.9%則通過自己查閱醫(yī)學書籍和利用網(wǎng)絡來解答，只有7.0%的患者選擇向藥師咨詢。具體結果見表1。

2.3患者對藥學門診的認知程度與支付意愿

2.3.1認知程度 分別從是否聽說過臨床藥師、對藥學門診的了解程度、用藥咨詢經(jīng)歷、咨詢意愿、藥學門診開展對用藥問題是否有幫助等方面設定5個問題，并對每個問題仿照李斯特量表分為5個等級，通過患者的回答情況總體評估患者對藥學門診的認知程度。結果顯示，對臨床藥師和藥學門診不太了解或不了解的患者分別占75.7%和78.2%；曾在用藥咨詢窗口/藥學門診就診過的患者僅占35.3%；但是在調(diào)查過程中，表示愿意到藥學門診就診咨詢的患者占85.8%，并且認為藥學門診的開展對解決用藥問題有幫助的患者占93.1%，結果見圖1。

表1 患者用藥情況

此外，在對藥學門診有所了解的344人中，有338人回答了了解藥學門診的途徑，其中偶然發(fā)現(xiàn)占21.6%，主動詢問占27.5%，醫(yī)師轉診占8.0%，朋友介紹占16.0%，醫(yī)院宣傳占21.0%，其他途徑占5.9%。

圖1 患者對藥學門診的認知程度

2.3.2支付意愿 調(diào)查顯示，77.9%的患者表示愿意或視情況愿意支付，其中明確表示愿意支付的患者較少，占28.4%。對患者不愿意支付的原因進一步了解，得知患者主要認為醫(yī)生和護士可以提供用藥咨詢服務(53.6%)或者應該醫(yī)保報銷這部分費用(39.5%)而不愿意再支付。收費方式方面，51.3%的患者選擇按提供服務項目收費，24.7%的患者選擇固定的費用，而選擇按藥師職稱、服務時間和其他方式的比例分別為8.5%、8.5%和7.0%；收費價格上，患者選擇收費10元和參考醫(yī)生掛號費較多，分別占36.1%和35.7%，患者平均愿意支付(13.52±5.82)元。具體結果見表2。

2.4患者對藥學門診認知程度的影響因素分析

2.4.1認知程度相關性分析與賦值 患者對藥學門診的認知程度是通過設定5個相關問題，根據(jù)患者回答情況進行評估。對這5個問題進行相關分析，結果顯示這5個問題兩兩間P<0.001，即具有相關性。在對患者的認知程度進行評估分析時，根據(jù)患者回答情況，以“20、15、10、5、0”依次賦分加和，5個問題總分100分，總體評估患者對藥學門診的認知程度，總分值越高，患者對藥學門診的認知程度越高。評價成績?yōu)?36.73±17.69)分，不同人群的詳細得分見表3。

表2 患者對藥學門診的支付意愿

表3 患者對藥學門診

2.4.2認知程度單因素分析 采取t檢驗與方差分析分析患者認知程度的影響因素，結果顯示：年齡、患者類別(門診或住院)、文化程度、職業(yè)、所患疾病種類、是否長期用藥、長期用藥時間、認為是否有必要了解藥物相關知識的P值小于0.05，詳見表3。

對認知程度賦值后與患者年齡進行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)認知程度與年齡呈負相關線性關系：即患者年紀越大對藥學門診的認知程度越低，見圖2。

2.5患者對藥學門診支付意愿的影響因素分析

2.5.1患者支付意愿的單因素分析 以患者對藥學門診的支付意愿(愿意、不愿意)為因變量，通過卡方檢驗篩選可能的影響因素。結果顯示，性別、年齡、患者類別、文化程度、是否患有多種疾病、是否因慢性疾病而長期用藥、認為是否有必要了解藥物相關知識、是否聽說過臨床藥師、對藥學門診是否有所了解、是否愿意就用藥問題到藥學門診進行咨詢、認為藥學門診的開展對用藥問題是否有幫助等11個變量的P值小于0.05。

2.5.2患者支付意愿的多因素Logistic-回歸分析 根據(jù)上述篩選出的11個變量作為自變量，納入患者的支付意愿的二元Logistic回歸分析。結果顯示，文化程度與咨詢意愿是患者對藥學門診支付意愿的影響因素，見表4。

表4 患者支付意愿影響因素的Logistic回歸分析

2.6患者支付價格影響因素分析 在排除參考醫(yī)生掛號費和其他這兩個選項后，通過t檢驗、方差分析、相關分析等方法，對不同類別患者意愿的支付價格的均值進行單因素分析。結果顯示：患者類別、文化程度、職業(yè)、支付意愿對患者愿意支付的價格有相關性，其中門診患者高于住院患者；文化程度越高意愿的支付價格越高；公司職員較其他職業(yè)的患者愿意支付更高的費用；支付意愿高的患者愿意支付的價格也更高。相關分析結果顯示，患者對藥學門診的認知程度與支付價格不存在相關性。部分患者在“其他”中填寫的收費包括10～50元不等、分級收費、根據(jù)患者病情視情況收費等等。

年齡/歲圖2 認知程度與年齡的線性關系

3 討論

3.1患者對藥學門診的認知程度 問卷設計的關于認知程度的5個問題分別從患者對藥學門診的了解程度、對開展藥學門診工作的藥師、在藥學門診的相關經(jīng)歷、藥學門診的價值以及咨詢意愿等5個角度調(diào)查患者對藥學門診的認知程度，5個問題彼此獨立又相互關聯(lián)。

調(diào)查結果顯示，盡管臨床藥學工作已開展多年，但僅有60.5%的受訪者聽說過臨床藥師，而對臨床藥師有一定了解的患者比例僅為24.3%，這直接反映到對藥學門診的認知程度也相對較低，即對藥學門診有中等及以上了解程度的患者比例僅為21.8%。

在對患者用藥情況進行了解時，93.1%的患者認為有必要或比較有必要了解藥物相關知識，說明患者對安全用藥意識較強；但是54.0%的患者在遇到用藥問題時首先選擇向醫(yī)生求助，31.9%的患者選擇通過醫(yī)療書籍或網(wǎng)絡方式尋求解答，只有7.0%的患者愿意向藥師咨詢，說明患者自主了解安全用藥意識增強，且藥師在患者心中的地位不高。被調(diào)查患者只有35.3%表示曾在用藥咨詢窗口/藥學門診進行過咨詢，患者沒有充分利用目前展開的門診藥學服務資源。但是93.1%的患者認為藥學門診有幫助，85.8%的患者表示如果醫(yī)院已經(jīng)開展藥學門診則愿意就用藥問題就診咨詢，表明患者對用藥咨詢方面存在很大需求，藥學門診發(fā)展有很大前景。對藥學門診認知程度的影響因素進行綜合分析發(fā)現(xiàn)，45歲以下的人群對藥學門診的認知程度更高，文化程度越高，對藥學門診的認知程度也越高，而在職人員比退休人員的認知程度高?？梢?，年輕人群可能因為其理解能力、受教育程度等原因，使其更愿意向藥師進行咨詢，隨著這部分人群年齡的增大、疾病的增多，以及家庭中很可能有年齡較大的患病人群，筆者認為這類人群將成為未來藥學門診的主要受眾。

從疾病和用藥情況角度，調(diào)查顯示，用藥依從性對藥學門診認知程度沒有影響，而所患疾病種類在3種以上、長期用藥的患者對藥學門診認知程度較低，且具體到每一個問題都反映出這一結果，這可能與患者前述的年齡、教育程度因素有關，也可能因這些患者長期用藥而自認為不需要更多的指導。反觀用藥種類和用藥次數(shù)較多的患者對藥學門診的認知程度相對較高，但是差別無統(tǒng)計學意義。

實際上，越是疾病復雜、用藥種類多的患者發(fā)生藥物相關問題的風險越大[2]，也就更加需要藥學門診的指導。此外，對于患慢性疾病需要長期用藥的患者同樣需要藥師的指導?？鼓T診作為開展歷史最久、覆蓋范圍最廣的一類藥學門診服務形式，已得到了患者廣泛的認可；針對各種慢性疾病的長期用藥而開展的藥學門診，在改善患者依從性、提高治療效果、減少藥物相關問題、節(jié)約患者時間和醫(yī)療費用等方面發(fā)揮了重要作用[3-9]。在國內(nèi)，也有越來越多的關于藥學門診的積極探索，并取得了初步成效[1,10,11]。

3.2患者對藥學門診的支付意愿 在支付意愿方面，77.9%的患者表示愿意或視情況愿意支付，但明確表示愿意支付的患者只占28.4%，而22.1%的患者表示不愿意支付。對于不愿意支付的原因，首先，從經(jīng)濟承受能力考慮，患者認為收取費用將加重就診的經(jīng)濟負擔；部分患者認為藥學服務屬于醫(yī)療服務范圍，應包括在醫(yī)生掛號費中；還有患者認為應該由醫(yī)保報銷這部分費用。其實，藥學門診開展的目的是通過預防保健和改善慢性疾病的管理，提高民眾的健康狀況，并最終通過預防初級和復發(fā)性住院以降低患者醫(yī)療成本。由此，建議將藥學門診的部分服務項目納入醫(yī)療保險報銷范圍，提高相關服務費的報銷比例，從而減輕患者就診的經(jīng)濟負擔，促進患者就診率，提高患者用藥管理。

在收費方式方面，超過半數(shù)的患者希望按提供服務項目收費，這樣能滿足不同患者根據(jù)自身情況選擇所需服務項目，并根據(jù)所選項目進行收費，使藥學服務更加個體化。但這要求藥學門診對所提供的服務更加細化分類，也對藥學門診提出了更高的要求。在部分已經(jīng)開始實行收費的醫(yī)院中[11]，其收費方式各有不同，如按臨床藥師職稱收費、按提供服務的時間收費、固定的費用以及按提供服務項目收費。不同的問題類別采用不同的定價似乎更加合理，但是實際操作比較困難；采用咨詢時間定價又和藥師水平、患者理解能力密切相關，亦難以統(tǒng)一標準。筆者更傾向于統(tǒng)一定價或者根據(jù)職稱定價。

在收費價格方面，大多患者選擇收費10元或參考醫(yī)生掛號費，還有患者表示可以10～50元不等、不超過藥費或藥費的1%等；也有患者認為藥學門診作為提供藥學服務的服務性質(zhì)的行業(yè)，在將來形成市場后，可根據(jù)市場調(diào)節(jié)作用，制定相應價格；有的患者表示可以接受在收費10元的基礎上，根據(jù)患者具體情況調(diào)整費用。建立合理的收費制度有利于實現(xiàn)藥師與患者共贏。

影響因素方面，年輕患者與文化程度高的患者對藥學門診的認知程度與支付意愿較高，這與年輕人更容易接受新事物有關。患者越愿意了解藥物相關知識越愿意支付，因此，加強患者安全用藥意識，有利于患者參與進藥學門診。

3.3對今后工作開展的建議——消除患者對藥師的顧慮，樹立藥師形象

3.3.1患者對藥學門診認知程度較低，需加大對藥學門診的宣傳 調(diào)查顯示，患者對藥學門診了解較少，藥師在患者心中還停留在藥品供應者的角色，醫(yī)院應加大對藥學門診的宣傳，增加患者對藥學門診的了解，同時，藥師應通過多種途徑參與患者治療過程，逐漸改變患者對藥師的既往觀念，發(fā)揮臨床藥師在患者治療中的作用，提高患者對臨床藥師的信任度。藥學門診作為一種新的醫(yī)療服務模式，將有很大發(fā)展前景；但是目前藥學門診處于探索推廣階段，讓更多患者接受并參與進來，成為目前藥學門診開展的重點，醫(yī)院、社會需要加大對藥學門診的宣傳力度。

3.3.2完善藥師相關法律制度，明確藥師職責 在調(diào)查過程中，患者表示出對由藥師提供的藥學服務的疑慮，對其責權不明確的擔憂。國外建立起藥師相關法律制度[12]，明確藥師的責、權、利，使藥師的作用得到更大程度的發(fā)揮，同時，也有利于壯大藥師隊伍，提高藥師整體素質(zhì)。在當前的醫(yī)療形式下，我國應加快藥師相關立法，有利于促進藥學門診的開展，立法可以從法律方面提升藥師地位，保護藥師與患者權益。

3.3.3加強臨床藥學人才培養(yǎng)體系建設，提高藥學人員知識水平 藥師相關立法，嚴格藥師準入標準，有利于提高藥師整體水平，但是國內(nèi)目前在臨床藥學人才培養(yǎng)方面與國外存在很大差距。我國臨床藥學教育發(fā)展至今，并沒有形成統(tǒng)一的教學模式，在設有臨床藥學專業(yè)的學校，多是在傳統(tǒng)藥學教育的基礎上，增加臨床醫(yī)學知識教育課程，未形成系統(tǒng)培養(yǎng)參與臨床合理用藥過程的臨床藥師的局面，使培養(yǎng)出的臨床藥學型人才難以有效地、系統(tǒng)地開展現(xiàn)代藥學服務。參考美國臨床藥學教育模式[13]，為培養(yǎng)出實用型臨床藥學人才，在增加臨床治療課程外，還設置了實踐教育課程。我國目前需加快形成臨床藥學教育體系，培養(yǎng)出適應臨床發(fā)展的臨床藥師。

3.3.4建立合理收費制度，使藥學門診可持續(xù)發(fā)展 目前開展的藥學門診大多免費為患者提供用藥咨詢服務，這樣并不利于維持藥學門診的長期發(fā)展，在《中國藥學服務標準與收費專家共識》[14]中提出適當?shù)难a償機制，有利于體現(xiàn)藥師的價值，提高藥學工作人員的工作積極性。因此，有必要建立合理的收費制度，從而促進藥學門診的持續(xù)發(fā)展。

藥學門診作為醫(yī)院藥學發(fā)展的重要方向，將在醫(yī)療體系中發(fā)揮越來越重要的作用，藥師應不斷提升自身水平，樹立藥師形象。建議醫(yī)院加大對藥學門診的宣傳，注重藥學人才培養(yǎng)，建立和完善相關制度，促進藥學門診健康、持續(xù)發(fā)展，從而使藥學門診在提高患者藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性和便捷性等方面發(fā)揮重要的作用。