柏 楊1 周 洵* 李欣然1 葛正行 付蓮花1 劉明慧 李改改

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002;2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001；

隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，少數(shù)民族醫(yī)藥也日益受到廣大研究學(xué)者的關(guān)注。苗族是中國歷史上最古老的民族之一，距今已5000多年的歷史，在長期的遷徙和與惡劣的生存環(huán)境斗爭的過程中，逐漸積累了豐富的診病、治病經(jīng)驗，逐漸形成了一套具有地域性和鮮明民族文化特色的療效獨特的醫(yī)藥理論[1]。由于苗族沒有文字記載，只能靠世世代代的口傳心授，加上“只傳內(nèi)、不傳外，寧愿失傳，也絕不亂傳”的觀念，使得苗醫(yī)藥面臨失傳的危機。近年來，相關(guān)研究表明止咳平喘苗藥及苗藥咳喘經(jīng)方對于肺系疾病的治療確有其獨特而顯著的療效[2]。但是，目前的研究多是針對單方苗藥藥理機制的研究，或?qū)⒚缢幖尤胫兴幗?jīng)方，或?qū)γ缢幫庵畏ㄖ委烠OPD的研究，而且研究者大多從中醫(yī)基礎(chǔ)理論去闡釋其用藥機理，評價其臨床療效，完全脫離了苗醫(yī)藥理論辨證分析。如何運用苗醫(yī)藥理論系統(tǒng)對經(jīng)典苗藥方劑據(jù)證析理、據(jù)理立法、依法釋方，建立苗醫(yī)證型診斷量化標(biāo)準(zhǔn)，目前仍是空白。鑒于此，本研究基于德爾菲專家咨詢，獲取相關(guān)癥狀的條目池，對苗醫(yī)肺架熱病中熱毒內(nèi)損咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建進行了初步探索，現(xiàn)將統(tǒng)計報道如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)立研究小組 研究工作組由從事呼吸內(nèi)科臨床工作的7人組成，研究方向均為中西醫(yī)結(jié)合臨床呼吸內(nèi)科方向，其任務(wù)為挖掘、搜集、整理苗醫(yī)藥相關(guān)書籍、文獻，通過雙人雙機錄入建立初步癥狀診斷條目池，規(guī)范條目名稱、討論并初步篩選量表條目、編制專家咨詢表和進行數(shù)據(jù)分析處理等。

1.2 確立研究內(nèi)容 經(jīng)規(guī)范化挖掘、搜集、整理大量關(guān)于苗醫(yī)的文獻、書籍，整理共提取135個條目，按出現(xiàn)頻率大于1.5%的標(biāo)準(zhǔn)，共有62個條目入選，構(gòu)成了熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷備選條目池，經(jīng)過研究小組討論將癥狀名稱歸類、統(tǒng)一化，形成58項證候條目調(diào)查問卷，由于苗醫(yī)藥文獻資料有限，故在問卷中設(shè)置開放性問題，用以收集專家的修改意見。專家調(diào)查問卷包括專家對相關(guān)專業(yè)的熟悉程度及判斷依據(jù)、指標(biāo)評分、條目語言描述的修改三部分。專家對證候熟悉程度的評價，設(shè)置很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉5個等級。各項指標(biāo)的重要程度將會依據(jù)5-Likert：cale進行賦值：重要程度分為很重要、重要、一般、不重要及很不重要5個等級。同時征求專家對條目用詞的描述意見，使患者易于接受，并在備注欄中描述條目增加或刪減的理由，了解專家的意見和建議。條目篩選遵循的基本原則是代表性、重要性、可獲得性、獨立性、靈敏性。

1.3 調(diào)查專家的選擇 課題組根據(jù)本研究的目的，綜合專家數(shù)量、權(quán)威性及代表性的要求，并考慮到苗族人口及文化主要聚集在我國西南部，故經(jīng)研究小組商議，充分考慮到專家的區(qū)域代表性、不同的年齡層次，在苗醫(yī)藥領(lǐng)域的影響力，專業(yè)及知識結(jié)構(gòu)等相關(guān)因素，選擇20位臨床經(jīng)驗豐富、熟悉苗醫(yī)理論、對苗醫(yī)藥研究頗多的專家，并提前與專家溝通確定，防止問卷的缺失或無效。20名專家中，副主任及以上職稱比例占0.8。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用雙人雙機同步錄入方法，建立數(shù)據(jù)庫，采用Excel表格的形式進行統(tǒng)計。運用SPSS 23.0軟件，對專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計每一個條目的均數(shù)、變異系數(shù)、專家權(quán)威程度等，對Kendall W協(xié)調(diào)系數(shù)的檢驗采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家問卷咨詢結(jié)果

2.1.1 專家積極性及調(diào)查問卷完整性、有效性 共發(fā)出20份調(diào)查問卷，收回20份調(diào)查問卷，收回率100%；全部調(diào)查問卷專家仔細填寫，無空項、漏項，符合填寫要求，有效率100%、完整性100%；全部專家積極完成調(diào)查問卷，積極性100%。

2.1.2 專家權(quán)威性 通過專家對于苗醫(yī)證候診斷熟悉程度和量化研究熟悉程度的調(diào)查表，統(tǒng)計專家權(quán)威系數(shù)為0.87，有較高的權(quán)威性，表示本次調(diào)查有較高的可信度和精準(zhǔn)性。

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 在調(diào)查中，肯德爾系數(shù)，即專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，是用于檢驗專家對指標(biāo)的評分結(jié)果是否一致的指標(biāo)。其值越大，反映專家對方案一致性越高，其值越小，則反映專家意見一致性越低。本次研究咨詢對于全體診斷指標(biāo)的專家意見一致性系數(shù)較高，Kendall肯德爾系數(shù)0.650，χ2檢驗Chi-Square (Q) =741.541,P<0.05，表明了專家們對所有指標(biāo)的意見趨于一致，分歧較小。

2.2 診斷指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果 統(tǒng)計分析結(jié)果中，等級和、平均值和滿分比體現(xiàn)了條目的重要性程度，數(shù)值越大，表明條目在辨證中的重要性越高，越小則說明其在辨證中的重要性意義越低；標(biāo)準(zhǔn)差代表重要性的離散程度，數(shù)值越大說明專家的意見分散、同一性低，數(shù)值越小說明專家的意見趨于集中和一致。

統(tǒng)計收回的條目得分數(shù)據(jù)信息，根據(jù)5-Likert：cale法，予賦分：很不重要：1分，不重要：2分，一般：3 分，重要：4分，很重要：5分。診斷指標(biāo)的權(quán)重分布采用百分權(quán)重法，各項指標(biāo)總得分值除以某一項指標(biāo)的得分值所得的商即為均數(shù)值，為該項指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，權(quán)重系數(shù)=均數(shù)/均數(shù)和，其中，指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)>平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)(1/指標(biāo)總數(shù)，即0.0172)，則反映該項指標(biāo)的相對重要性較高。變異系數(shù)反映專家對于該項條目的認同度，反映專家對某一項評價指標(biāo)的重要性認識上的分歧表現(xiàn)，越小說明專家協(xié)調(diào)程度越高，當(dāng)其中一項指標(biāo)的變異系數(shù)大于或者等于0. 25時，表示專家對該項指標(biāo)意見的一致性低，意見分歧大。

本問卷統(tǒng)計中，顯示超過平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)(1/指標(biāo)總數(shù))0.0172的指標(biāo)有:干咳(0.0174)、鼻涕黃膿涕(0.0174)、面紅(0.0174)、胸痛(0.0174)、大便焦臭(0.0174)、快脈(0.0174)、咽痛(0.0176)、熱痛(0.0176)、大脈(0.0176)、內(nèi)關(guān)脈急快(0.0176)、中關(guān)脈急快(0.0176)、口咽干燥(0.0179)、胸悶(0.0179)、尿黃(0.0184)、舌苔焦黑(0.0184)、黃綠痰(0.0186)、舌質(zhì)深紅(0.0186)、太陽脈快緊張有力(0.0186)、大便干結(jié)(0.0191)、痰多(0.0194)、口渴飲冷(0.0194)、呼吸急促(0.0196)、舌衣黃(0.0196)、呼吸聲粗(0.0203)、脈洪大(0.0203)、舌紅(0.0208)、稠痰(0.0211)、發(fā)熱(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黃(0.0218)、咳嗽(0.0233)。表示說明專家認為這些指標(biāo)的重要性較高。

根據(jù)問卷統(tǒng)計分析顯示在專家認為重要性高的31項指標(biāo)中，胸痛(變異系數(shù)0.2814)、大便焦臭(變異系數(shù)0.2958)、快脈(變異系數(shù)0.3096)、熱痛(0變異系數(shù)0.2906)、大脈(變異系數(shù)0.2764)、內(nèi)關(guān)脈急快(變異系數(shù)0.3300)、中關(guān)脈急快(變異系數(shù)0.2906)、舌苔焦黑(變異系數(shù)0.2720)、黃綠痰(變異系數(shù)0.2503)、舌質(zhì)深紅(0.3032)、太陽脈快緊張有力(變異系數(shù)0.2908)，反映對該項指標(biāo)的專家意見分歧大。在這31項指標(biāo)當(dāng)中,呼吸急促(0.0196)、舌衣黃(0.0196)、呼吸聲粗(0.0203)、脈洪大(0.0203)、舌紅(0.0208)、稠痰(0.0211)、發(fā)熱(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黃(0.0218)、咳嗽(0.0233)幾項指標(biāo)重要性較高，變異系數(shù)小，專家認同一致性較高，表明專家對這些指標(biāo)在苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽診斷中作用的意見一致。見表1。

表1 量表入選條目專家評分統(tǒng)計結(jié)果

續(xù)表1

表1 量表入選條目專家評分統(tǒng)計結(jié)果

2.3 制定肺架熱毒內(nèi)損咳嗽診斷量表 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析中變異系數(shù)較小，等級和、滿分比、權(quán)重系數(shù)較高的診斷條目中，本課題組決定選取綜合比較下來，專家認為重要性位列前十位的診斷條目來制定診斷量表，即呼吸急促、舌衣黃、呼吸聲粗、脈洪大、舌紅、稠痰、發(fā)熱、咯痰、痰黃、咳嗽。

3 討論

德爾菲法(Delohi method)又叫專家評分法、專家咨詢法，是在20世紀(jì)40年代首創(chuàng)。依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名發(fā)表意見的方式，通過專家調(diào)查問卷，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、整理所得出的預(yù)測結(jié)果。本方法規(guī)定專家之間不得相互討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，避免受到社會關(guān)系、職位因素等原因的影響，保證每一位專家對于咨詢問卷做出獨立、客觀的判斷，是現(xiàn)今國際上流行，并得到公認的一種定性預(yù)測專家經(jīng)驗的方法，也是一種有效、重要的評估方法和決策手段，因而被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[3]。

此前，眾多學(xué)者均通過運用德爾菲法對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)證型量化診斷進行了標(biāo)準(zhǔn)研究。苗醫(yī)病證與中醫(yī)病證面臨同樣的問題，缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷量表的研究。因此本研究在廣泛征詢、收集、匯總苗醫(yī)藥相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，參照德爾菲法制定了苗醫(yī)肺架熱病中熱毒內(nèi)損咳嗽診斷量表，旨在通過構(gòu)建熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷量表，為苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷共性模塊做出探索，為民族醫(yī)藥診斷標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化提供較為科學(xué)的參考依據(jù)。參與咨詢的專家均都為長期從事苗醫(yī)相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師，工作年限長，對問卷的積極性很高，對所調(diào)查的條目較為熟悉，意見集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高，說明本研究結(jié)果的可靠性。

根據(jù)苗醫(yī)肺架熱病的文獻搜集、整理、統(tǒng)計分析，得出肺架熱毒內(nèi)損咳嗽證候診斷條目范圍，擬定診斷量表專家咨詢表，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理、分析，得出苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽初步診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咯痰、痰黃、痰稠、發(fā)熱、呼吸急促、呼吸聲粗、舌紅、舌衣黃、脈洪大。在診斷標(biāo)準(zhǔn)里，咳嗽、咯痰、痰黃、發(fā)熱四項均數(shù)、權(quán)重系數(shù)均較高，表明專家對認為這四項在診斷標(biāo)準(zhǔn)里較為重要，但發(fā)熱一項標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)略大，表示專家意見同一性相對較低，故將咳嗽、咯痰、痰黃列為診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要癥狀，發(fā)熱列為次要癥狀，痰稠、呼吸急促、呼吸聲粗均數(shù)值及權(quán)重系數(shù)略低于咳嗽、咯痰、痰黃，故同列為次要診斷癥狀。苗醫(yī)診病分為看診、聽診、聞診、問診、拿脈[4]。其中看診可以更直觀、更具體反映疾病的征象，拿脈亦占有重要比例，故將舌紅、舌衣黃、脈洪大列為必要診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備三項主要癥狀、三項必要條件及兩項或以上次要癥狀即考慮診斷。下一步將具體運用于臨床進行驗證。

Delphi法具有一定程度綜合意見的客觀性，也存在一些缺點，缺少溝通交流，易忽視少數(shù)人意見、組織者主觀影響等[5]。故而本研究在操作過程中對各個環(huán)節(jié)質(zhì)量進行嚴(yán)格控制，對客觀診斷指標(biāo)的廣泛搜集，避免了一味地依賴專家咨詢表所帶來的主觀性及片面性；在參照德爾菲法進行專家咨詢表的同時設(shè)定開放性咨詢表，發(fā)揮專家經(jīng)驗及集體智慧的優(yōu)勢以篩選優(yōu)化條目，多種方法綜合分析，提高了診斷量表的公認度以及準(zhǔn)確性、科學(xué)性、實用性。