河南省駐馬店市中醫(yī)院腎病科，河南 駐馬店 463000

有調(diào)查顯示，我國每天約3000例患者被新診斷為糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)，每年約增加120萬例患者，其中至少90%為2型糖尿病[1]，且約52%的DM患者有至少有1種并發(fā)癥，25%的患者有至少兩種并發(fā)癥[2]。糖尿病腎病(DN)是DM主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量?；颊咭坏┏霈F(xiàn)蛋白尿，極易進(jìn)展為慢性腎衰竭，進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎病[3]。盡可能早的控制DN的進(jìn)展，對于提高患者的生存質(zhì)量有重大意義。為了觀察結(jié)腸透析聯(lián)合結(jié)腸灌注方保留灌腸對糖尿病腎病IV期患者的療效，本研究選取糖尿病腎病IV期患者56例，進(jìn)行臨床對照觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2015年4月至2018年3月來我院就診的糖尿病腎病IV期患者56例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組。對照組27例，男16例，女11例；年齡27～75歲，平均年齡(44±13.54)歲；病程0.5～39年，病程(29±10.23)年。觀察組29例，男15例，女14例；年齡29～71歲，平均年齡(49±11.98)歲；病程0.9～40年，病程(32±9.45)年。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照 Mogensen制定的糖尿病腎病分期屬于糖尿病腎病IV期的患者[4]；②年齡在18～60歲；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行腎臟替代治療者；②有嚴(yán)重的肝臟系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)、骨髓系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；③對藥物有過敏者；④有嚴(yán)重胃腸道系統(tǒng)疾病者，或近1月行腸道手術(shù)者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①誤納入者；②依從性差者；③非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥或資料不全，影響本試驗療效判定者；④提前退出及失訪者；⑤出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件者；⑥病情惡化者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)對癥支持治療，根據(jù)情況控制血糖、感染、血壓等。兩組均給予結(jié)腸透析(血液透析濃縮液A、B，5L，江西三鑫醫(yī)療科技股份有限公司，批號150307-73)，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上經(jīng)結(jié)腸透析機(jī)(廣州今健醫(yī)療器械有限公司JS-308E)將200 mL結(jié)腸灌注方灌入保留灌腸，盡可能保留足夠長的時間。結(jié)腸灌注方，藥用：生大黃20 g，蒲公英30 g，赤芍15 g，六月雪30 g，澤瀉20 g，煅牡蠣30 g，青黛20 g，枳殼12 g，積雪草20 g，黃芪40 g，當(dāng)歸10 g，水煎取汁200 mL。結(jié)腸透析每周3次，兩個月為1個療程，治療1個療程后觀察其效果。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組口干口渴、納差、疲倦乏力、腰酸等癥狀，為觀察的主要指標(biāo)。在治療前后分別抽空腹血查血肌酐(Scr)、尿素氮(Bun)以及24 h尿蛋白定量(24hpro)。

1.5 療效評價[5]顯效：臨床主要癥狀及體征明顯減輕或消失，24 h尿蛋白定量減少≥50%，血肌酐降低≥20%，或正常；有效：臨床主要癥狀及體征減輕，24 h尿蛋白定量減少30%，但不足50%，血肌酐降低≥10%；無效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組24 h尿蛋白定量、血肌酐以及尿素氮水平比較 觀察組24 h尿蛋白定量下降水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，血肌酐以及尿素氮下降水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別時間24hpro/g/LScr/μmol/LBUN/mmol/L對照組治療前4.9±2.86326.13±131.2118.12±7.35治療后2.1±1.01289.98±95.9716.99±6.58觀察組治療前4.3±2.16330.24±128.9517.86±8.11治療后1.8±0.56?219.14±119.74?12.09±7.08?

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組經(jīng)治療后，顯效占44.8%，總有效率為93.1%，均明顯高于對照組33.3%以及71.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

DM屬于中醫(yī)“消渴”“水腫”的范疇，《圣濟(jì)總靈》中記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。糖尿病腎病從病癥的分期來看，可分為郁、熱、虛、損四個過程[6-7],治療要標(biāo)本兼顧?！鹅`樞·本輸》篇中道：“六腑以通為用”、“邪去正乃安”。結(jié)腸灌注方以生大黃為主藥，走氣分，兼入血分，攻下導(dǎo)滯，瀉火解毒，祛癖止血。牡蠣味咸，收斂固澀，《湯液本草》謂：“牡蠣入足少陰，咸為軟堅之劑……本腎經(jīng)之藥也”，可防大黃瀉下之力過于猛烈。六月雪性涼，可起到導(dǎo)熱下行，化瘀行滯，使水邪利、氣機(jī)通的功效。青黛性味咸寒，清熱解毒、涼血消斑。白花蛇舌草性寒，善清熱解毒、利濕消腫。黃芪、當(dāng)歸共奏補(bǔ)益正氣，祛邪外出之效。全方組方精煉，配伍精當(dāng)，諸藥合用可達(dá)活血化瘀、泄?jié)崤哦局πА?/p>

DN的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，目前較傾向于遺傳因素與環(huán)境共同作用的結(jié)果，分子機(jī)制方面與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等密切相關(guān)，其腎穿刺活檢主要病理改變?yōu)槟I小球間質(zhì)肥大，腎小球基地膜增厚，腎小管間質(zhì)病變等有關(guān)[8]。藥理研究顯示：大黃具有抗自由基，抑制機(jī)體多臟器功能減退的作用，同時具有改善胃腸道粘膜微循環(huán)，增加血供的作用，還具有抑制如大腸桿菌等有害菌的作用[9]；大黃可以改善腎小球肥大及高代謝狀態(tài)，抑制氧化應(yīng)激及腎臟成纖維細(xì)胞增殖等作用[10]。六月雪具有修復(fù)損傷的腎小球基底膜、增加腎臟血流量的，促進(jìn)纖維細(xì)胞吸收，減少蛋白尿的作用，同時也可抑制腸道致病菌的生長[11]。曹玲玲等[12]通過基礎(chǔ)實驗證實了黃芪甲苷可通過抑制細(xì)胞內(nèi)氧化氧化物質(zhì)生成，從而緩解過氧化氫所誘導(dǎo)的腎小球系膜細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷。白花蛇舌草具有抗氧化，清除自由基，抗炎抑菌的作用[13]。

人體結(jié)腸粘膜因其具有面積大、血供豐富的特點可作為半透膜，通過彌散、滲透的作用，排出尿毒癥患者體內(nèi)多于的水分及內(nèi)毒素，降低炎癥因子、減少毒物吸收[14]。研究表明，在正常情況下腎臟可排出約75%的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物及毒素，剩下的由腸道排出，但當(dāng)腎臟受損時，腸道排出量占則由25%上升為80%左右，結(jié)腸透析可排出腸道部分毒素、糾正水電解質(zhì)紊亂，改善體內(nèi)毒素狀態(tài)，延緩腎臟病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量[14]。觀察組通過結(jié)腸透析機(jī)將藥物輸注結(jié)腸部位，一改傳統(tǒng)直腸灌注給藥的方式，大大增加了中藥與腸道接觸面積及保留時間，保障了中藥藥效的充分發(fā)揮。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后24 h尿蛋白定量、血肌酐和尿素氮降低水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，臨床療效高于對照組(P<0.05)。綜上所述，該治療方法治療糖尿病腎病IV期臨床效果較好，能夠有效減輕患者蛋白尿，改善腎臟功能，延緩腎臟病程進(jìn)展。但其樣本量較小，有待大型隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實其有效性及安全性，其作用的分子機(jī)制也有待進(jìn)一步研究。