劉陽 李建華

腦卒中是全球?qū)е職埣驳闹匾蛑?，有研究表明腦卒中后80%以上患者遺留上肢功能障礙[1]，且常伴有上肢不適癥狀。這不僅影響患者日常生活，還會影響到患者社會交往、職業(yè)功能等，降低生活質(zhì)量[2-3]，因此能否全面、有效的評定腦卒中患者上肢功能對康復治療、療效評價、預測功能恢復影響重大。1996年Hudak等[4]提出了以患者為中心，多維度的上肢功能障礙（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）問卷；該問卷發(fā)表后已被廣泛應用于手外傷等患者的評定[5-6]；也有報道把該問卷用于腦卒中后上肢功能評定[7]，2016年Dalton等[8]首次對DASH問卷用于評定腦卒中患者的信效度進行研究，并認為具有較好的效度和信度，但國內(nèi)尚缺乏DASH問卷用于評定腦卒中患者的相關研究。因此，筆者將由陳振兵[9]翻譯的中文版DASH問卷用于評定腦卒中患者上肢功能并研究其信度，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年8月浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)康復中心的腦卒中患者50例，其中男31例，女19例，年齡43～73（60.07±8.50）歲，病程 135～301（157.00±36.56）d；腦出血16例，腦梗死34例；右側肢體功能障礙14例，左側肢體功能障礙36例。納入標準：（1）符合1995年第4屆腦血管病的診斷標準[10]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實；（2）患側上肢 BrunnstromⅢ級以上；（3）年齡 40～80 歲；（4）發(fā)病時間4個月以上；（5）自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）生命體征不平穩(wěn)；（2）認知功能障礙；（3）失語癥患者；（4）不能配合此次研究；（5）伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉骨骼系統(tǒng)疾患遺留的上肢功能障礙或不適癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 評定量表 DASH問卷分為A、B、C三部分，其中問卷C部分針對鋼琴家、運動員特殊職業(yè)患者評定[4]，故本研究采用DASH問卷A、B部分。

1.2.2 評分標準 DASH問卷A部分評定患者上肢參與日常生活功能及社會功能情況，根據(jù)患者完成難易度評分，其中1分表示無困難、2分表示有點困難、3分表示明顯困難但能完成、4分表示很困難、5分表示不能完成。B部分評定患者上肢不適癥狀，根據(jù)患者不適癥狀嚴重程度評分，其中1分表示無癥狀，2分表示輕微，3分表示中度，4分表示重度，5分表示極度。A部分 DASH 值=（A 總分/23-1）×25，B部分 DASH 值=（B總分/7-1）×25，DASH總值=[（A總分+B總分）/30-1]×25。DASH 值為 0～100分，DASH 值越高表明上肢功能障礙越嚴重，反之DASH值越低表明上肢功能障礙越輕[9]。

1.2.3 評定流程 本次評定者均為我院工作5年的治療師，評定前對2位治療師進行DASH問卷使用的統(tǒng)一培訓。2位評定者分別對經(jīng)納入標準及排除標準篩查過后的患者于入院3d內(nèi)進行首次評定。首次評定前告知患者問卷表的內(nèi)容及評分意義，待患者理解后進行評定。并于首次評定后1周由評定者1進行再次評定。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示；選用相關系數(shù)（ICC）分析DASH問卷表重測信度及評定者間信度，選用Crobachα信度系數(shù)及半分系數(shù)檢驗DASH問卷表內(nèi)部一致性。ICC＞0.9表示可信度很好，ICC＜0.7表示可信度較低[8]。

2 結果

2.1 評定者間信度 評定者1和評定者2使用DASH問卷評定腦卒中患者ICC值為0.983，95%CI為0.951～0.994，見表 1。

表1 評定者1和評定者2間DASH信度分析結果

2.2 重測信度 評定者1使用DASH問卷評定腦卒中患者重測信度 ICC值為0.994，95%CI為0.983～0.998,見表2。

表2 評定者1重測DASH信度分析結果

2.3 內(nèi)部一致性 DASH問卷評定腦卒中患者總值Crobachα信度系數(shù)為0.918；前后分半信度系數(shù)為0.902；奇偶分半信度系數(shù)為0.960，見表3。

表3 內(nèi)部一致性分析結果

3 討論

目前臨床常用Fugl-Meyer上肢功能評定、Brunnstrom上肢評定等量表來評定腦卒中患者上肢功能，而這些量表都只能反映腦卒中患者上肢某一方面情況、有一定的局限性。而DASH問卷圍繞物理、社會及心理功能三個維度，可全面評定患者日常生活、臨床癥狀、職業(yè)情況相結合的上肢功能[4]，更適合目前以患者為中心的生物-社會-心理醫(yī)療模式的趨勢[11]。理想的評定量表應簡單易行、全面評定患者功能且具有較好的信效度，雖然該量表已被翻譯成多種語言[12-15]，且用于評定外傷等患者上肢功能已獲得較高的信度驗證[16-18]，但是缺乏中文版DASH問卷用于腦卒中上肢功能信度研究。本文應用中文版DASH問卷評定腦卒中上肢功能分析其信度，為臨床應用提供客觀依據(jù)。

本文采用ICC對DASH問卷用于評定腦卒中患者進行評定者間信度及重測信度分析，研究結果表明DASH 問卷評定者間信度為 0.983（0.951～0.994），重測信度為 0.994（0.983～0.998），同時 DASH 問卷 A、B 部分單獨獲得的評定者間信度和重測信度均＞0.9。這比Dalton 等[8]獲得的重測信度[ICC=0.56（95%CI：0.05～0.79）]高，這可能和本研究采取的多種措施有一定關系。首先，Dalton等[8]研究中選取患者平均病程為6周，再次評定時間間隔為4周，由于4周的時間間隔較長，患者上肢功能可能發(fā)生較大的改變，因此直接影響到重測信度的評定。而本研究選取腦卒中4個月后患者，患者上肢功能相對穩(wěn)定，且重測時間間隔為1周，相對時間間隔較短，患者上肢功能變化不大，這可能是對本研究獲得很好重測信度的重要影響因素。其次，對于難度較大的項目，例如12項（更換頭頂上方燈泡）、20項（駕駛交通工具)，這些項目通?；颊卟荒芡瓿?，多由家屬代替完成或輔助完成，因此患者評分均較低。再次，本研究的評定是我院經(jīng)驗豐富的治療師，并進行相關的培訓，能相對按照規(guī)范、標準的評定流程進行一對一評定。以上這些情況均可能提高本研究評定者間信度和重測信度。本研究結果表明中文版DASH問卷評定腦卒中患者上肢功能有很好的評定者間信度和重測信度，因此用于腦卒中患者上肢功能評定具有很好的穩(wěn)定性。

本研究結果還顯示，DASH問卷總分有很好的內(nèi)部一致性（Crobach α 為 0.918），這和 Dalton[8]的研究相一致（Crobach α為0.920）。同時前后分半信度系數(shù)為0.902，奇偶分半信度系數(shù)為0.960。Peterson[19]認為Crobach α＞0.9代表有很好的信度。由此可見DASH問卷用于評定腦卒中患者上肢功能也具有很好的內(nèi)部一致性。

本研究也存在一些不足：本研究選取患者病程大于4個月，而缺乏對早期腦卒中患者的信度研究，因此中文版DASH問卷對腦卒中早期患者信度分析需做進一步研究。DASH問卷根據(jù)上肢肌肉骨骼損傷患者情況設計，可能導致量表敏感性降低，因此未來可以在DASH問卷基礎上適當改進以提高對卒中患者特異性評定。問卷A部分第23項為性生活，因受中國文化影響，評定該項目時出現(xiàn)患者回避此問題。因此筆者建議更改此項目以減少文化差異的影響。此外，中文版DASH問卷評定腦卒中患者效度也需做進一步研究。

本研究結果表明，中文版DASH問卷用于評價腦卒中恢復期患者上肢功能具有很好的重測信度和評定者間信度及內(nèi)部一致性。