劉陽 李建華

腦卒中是全球?qū)е職埣驳闹匾蛑?，有研究表明腦卒中后80%以上患者遺留上肢功能障礙[1]，且常伴有上肢不適癥狀。這不僅影響患者日常生活，還會(huì)影響到患者社會(huì)交往、職業(yè)功能等，降低生活質(zhì)量[2-3]，因此能否全面、有效的評(píng)定腦卒中患者上肢功能對(duì)康復(fù)治療、療效評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)功能恢復(fù)影響重大。1996年Hudak等[4]提出了以患者為中心，多維度的上肢功能障礙（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）問卷；該問卷發(fā)表后已被廣泛應(yīng)用于手外傷等患者的評(píng)定[5-6]；也有報(bào)道把該問卷用于腦卒中后上肢功能評(píng)定[7]，2016年Dalton等[8]首次對(duì)DASH問卷用于評(píng)定腦卒中患者的信效度進(jìn)行研究，并認(rèn)為具有較好的效度和信度，但國(guó)內(nèi)尚缺乏DASH問卷用于評(píng)定腦卒中患者的相關(guān)研究。因此，筆者將由陳振兵[9]翻譯的中文版DASH問卷用于評(píng)定腦卒中患者上肢功能并研究其信度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年8月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)康復(fù)中心的腦卒中患者50例，其中男31例，女19例，年齡43～73（60.07±8.50）歲，病程 135～301（157.00±36.56）d；腦出血16例，腦梗死34例；右側(cè)肢體功能障礙14例，左側(cè)肢體功能障礙36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年第4屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；（2）患側(cè)上肢 BrunnstromⅢ級(jí)以上；（3）年齡 40～80 歲；（4）發(fā)病時(shí)間4個(gè)月以上；（5）自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不平穩(wěn)；（2）認(rèn)知功能障礙；（3）失語癥患者；（4）不能配合此次研究；（5）伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉骨骼系統(tǒng)疾患遺留的上肢功能障礙或不適癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)定量表 DASH問卷分為A、B、C三部分，其中問卷C部分針對(duì)鋼琴家、運(yùn)動(dòng)員特殊職業(yè)患者評(píng)定[4]，故本研究采用DASH問卷A、B部分。

1.2.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) DASH問卷A部分評(píng)定患者上肢參與日常生活功能及社會(huì)功能情況，根據(jù)患者完成難易度評(píng)分，其中1分表示無困難、2分表示有點(diǎn)困難、3分表示明顯困難但能完成、4分表示很困難、5分表示不能完成。B部分評(píng)定患者上肢不適癥狀，根據(jù)患者不適癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分，其中1分表示無癥狀，2分表示輕微，3分表示中度，4分表示重度，5分表示極度。A部分 DASH 值=（A 總分/23-1）×25，B部分 DASH 值=（B總分/7-1）×25，DASH總值=[（A總分+B總分）/30-1]×25。DASH 值為 0～100分，DASH 值越高表明上肢功能障礙越嚴(yán)重，反之DASH值越低表明上肢功能障礙越輕[9]。

1.2.3 評(píng)定流程 本次評(píng)定者均為我院工作5年的治療師，評(píng)定前對(duì)2位治療師進(jìn)行DASH問卷使用的統(tǒng)一培訓(xùn)。2位評(píng)定者分別對(duì)經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩查過后的患者于入院3d內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)定。首次評(píng)定前告知患者問卷表的內(nèi)容及評(píng)分意義，待患者理解后進(jìn)行評(píng)定。并于首次評(píng)定后1周由評(píng)定者1進(jìn)行再次評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示；選用相關(guān)系數(shù)（ICC）分析DASH問卷表重測(cè)信度及評(píng)定者間信度，選用Crobachα信度系數(shù)及半分系數(shù)檢驗(yàn)DASH問卷表內(nèi)部一致性。ICC＞0.9表示可信度很好，ICC＜0.7表示可信度較低[8]。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)定者間信度 評(píng)定者1和評(píng)定者2使用DASH問卷評(píng)定腦卒中患者ICC值為0.983，95%CI為0.951～0.994，見表 1。

表1 評(píng)定者1和評(píng)定者2間DASH信度分析結(jié)果

2.2 重測(cè)信度 評(píng)定者1使用DASH問卷評(píng)定腦卒中患者重測(cè)信度 ICC值為0.994，95%CI為0.983～0.998,見表2。

表2 評(píng)定者1重測(cè)DASH信度分析結(jié)果

2.3 內(nèi)部一致性 DASH問卷評(píng)定腦卒中患者總值Crobachα信度系數(shù)為0.918；前后分半信度系數(shù)為0.902；奇偶分半信度系數(shù)為0.960，見表3。

表3 內(nèi)部一致性分析結(jié)果

3 討論

目前臨床常用Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定、Brunnstrom上肢評(píng)定等量表來評(píng)定腦卒中患者上肢功能，而這些量表都只能反映腦卒中患者上肢某一方面情況、有一定的局限性。而DASH問卷圍繞物理、社會(huì)及心理功能三個(gè)維度，可全面評(píng)定患者日常生活、臨床癥狀、職業(yè)情況相結(jié)合的上肢功能[4]，更適合目前以患者為中心的生物-社會(huì)-心理醫(yī)療模式的趨勢(shì)[11]。理想的評(píng)定量表應(yīng)簡(jiǎn)單易行、全面評(píng)定患者功能且具有較好的信效度，雖然該量表已被翻譯成多種語言[12-15]，且用于評(píng)定外傷等患者上肢功能已獲得較高的信度驗(yàn)證[16-18]，但是缺乏中文版DASH問卷用于腦卒中上肢功能信度研究。本文應(yīng)用中文版DASH問卷評(píng)定腦卒中上肢功能分析其信度，為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

本文采用ICC對(duì)DASH問卷用于評(píng)定腦卒中患者進(jìn)行評(píng)定者間信度及重測(cè)信度分析，研究結(jié)果表明DASH 問卷評(píng)定者間信度為 0.983（0.951～0.994），重測(cè)信度為 0.994（0.983～0.998），同時(shí) DASH 問卷 A、B 部分單獨(dú)獲得的評(píng)定者間信度和重測(cè)信度均＞0.9。這比Dalton 等[8]獲得的重測(cè)信度[ICC=0.56（95%CI：0.05～0.79）]高，這可能和本研究采取的多種措施有一定關(guān)系。首先，Dalton等[8]研究中選取患者平均病程為6周，再次評(píng)定時(shí)間間隔為4周，由于4周的時(shí)間間隔較長(zhǎng)，患者上肢功能可能發(fā)生較大的改變，因此直接影響到重測(cè)信度的評(píng)定。而本研究選取腦卒中4個(gè)月后患者，患者上肢功能相對(duì)穩(wěn)定，且重測(cè)時(shí)間間隔為1周，相對(duì)時(shí)間間隔較短，患者上肢功能變化不大，這可能是對(duì)本研究獲得很好重測(cè)信度的重要影響因素。其次，對(duì)于難度較大的項(xiàng)目，例如12項(xiàng)（更換頭頂上方燈泡）、20項(xiàng)（駕駛交通工具)，這些項(xiàng)目通常患者不能完成，多由家屬代替完成或輔助完成，因此患者評(píng)分均較低。再次，本研究的評(píng)定是我院經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師，并進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，能相對(duì)按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定流程進(jìn)行一對(duì)一評(píng)定。以上這些情況均可能提高本研究評(píng)定者間信度和重測(cè)信度。本研究結(jié)果表明中文版DASH問卷評(píng)定腦卒中患者上肢功能有很好的評(píng)定者間信度和重測(cè)信度，因此用于腦卒中患者上肢功能評(píng)定具有很好的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果還顯示，DASH問卷總分有很好的內(nèi)部一致性（Crobach α 為 0.918），這和 Dalton[8]的研究相一致（Crobach α為0.920）。同時(shí)前后分半信度系數(shù)為0.902，奇偶分半信度系數(shù)為0.960。Peterson[19]認(rèn)為Crobach α＞0.9代表有很好的信度。由此可見DASH問卷用于評(píng)定腦卒中患者上肢功能也具有很好的內(nèi)部一致性。

本研究也存在一些不足：本研究選取患者病程大于4個(gè)月，而缺乏對(duì)早期腦卒中患者的信度研究，因此中文版DASH問卷對(duì)腦卒中早期患者信度分析需做進(jìn)一步研究。DASH問卷根據(jù)上肢肌肉骨骼損傷患者情況設(shè)計(jì)，可能導(dǎo)致量表敏感性降低，因此未來可以在DASH問卷基礎(chǔ)上適當(dāng)改進(jìn)以提高對(duì)卒中患者特異性評(píng)定。問卷A部分第23項(xiàng)為性生活，因受中國(guó)文化影響，評(píng)定該項(xiàng)目時(shí)出現(xiàn)患者回避此問題。因此筆者建議更改此項(xiàng)目以減少文化差異的影響。此外，中文版DASH問卷評(píng)定腦卒中患者效度也需做進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，中文版DASH問卷用于評(píng)價(jià)腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能具有很好的重測(cè)信度和評(píng)定者間信度及內(nèi)部一致性。