鄧家琪 安恬田 鄺繼東 周宇航 王焌懿 伊 哲

中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所 (1.口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)102期，2.口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)103期，3.口腔修復(fù)教研室 遼寧 沈陽 110002)

隨著人們經(jīng)濟水平和健康意識的提高以及口腔種植技術(shù)的飛速發(fā)展，種植體植入修復(fù)成為人們治療牙體修復(fù)和牙列缺失的主要方法。

相對于傳統(tǒng)的延期種植，即刻種植的優(yōu)勢包括：1)縮短治療周期：不需經(jīng)過拔牙創(chuàng)面愈合期，可保證拔牙術(shù)后種植體植入與種植體功能建立的同步進行。2)費用低。3)拔牙術(shù)后組織損失減少：即刻種植可提供對骨組織的生理性刺激，能減少牙槽嵴的損失，附著在牙槽嵴上的牙周組織也保存得較好[3]。4)減輕患者痛苦：患者無牙期極大程度地被縮短，牙列缺失造成的尷尬狀態(tài)也有所減輕；并且在拔牙的同時進行種植體的植入，減少了手術(shù)的次數(shù)，減輕患者愈合期的術(shù)后反應(yīng)和痛苦。

本文從即刻種植的適應(yīng)證及禁忌證、即刻種植的臨床應(yīng)用和種植體選擇等方面作一綜述。

1 適應(yīng)證及禁忌證

1.1即刻種植適應(yīng)證 Block等[5]經(jīng)4年的隨訪研究統(tǒng)計，得出以下適應(yīng)證。

1)伴少量骨缺失的外傷性缺失牙。2)大面積齲壞，牙髓治療預(yù)后較差。3)根折或嚴(yán)重牙周炎準(zhǔn)備行拔牙術(shù)且不伴根尖部明顯炎癥或肉芽腫。4)種植區(qū)域周圍軟組織無明顯炎癥。5)患牙種植區(qū)有足夠的軟組織關(guān)閉創(chuàng)口。

2013年國際口腔種植學(xué)會(ITI)[6]出的適應(yīng)癥如下。

1)完整的牙槽窩。2)拔牙窩唇側(cè)骨壁≥1mm。3)牙齦生物型為厚齦型。4)種植區(qū)域根方無急性炎癥。5)患牙根方有足夠骨量。

1.2即刻種植禁忌證 1)拔牙時有膿性分泌物溢出。2)拔牙區(qū)域周圍軟組織有蜂窩組織炎和肉芽腫者。3)拔牙區(qū)根部骨量不足。4)下牙槽神經(jīng)管、上頜竇和鼻底位置不合適且術(shù)中可能造成損傷者。5)剩余骨的解剖形態(tài)不利于修復(fù)。6)其他手術(shù)禁忌的全身疾病患者。7)牙齦生物型為薄齦型。

但關(guān)于即刻種植的禁忌證存在爭議，有研究[7]表明感染并不是即刻種植的絕對禁忌證。只要確認(rèn)種植區(qū)根方無急性炎癥、術(shù)后徹底清除感染組織、術(shù)前術(shù)后聯(lián)合使用抗生素，感染并不會影響種植的成功率。此外，關(guān)于牙齦生物型是否會影響即刻種植的成功率也存在爭議。Khzam等[8]通過對美學(xué)區(qū)的研究未發(fā)現(xiàn)牙齦生物型會對種植的美容效果存在明顯影響，而Rungcharassaeng等人[9]的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織移植術(shù)可以使牙齦生物型發(fā)生轉(zhuǎn)變，這為薄齦生物型患者的即刻種植提供了新思路。而Isler等[10]甚至發(fā)現(xiàn)薄齦生物型似乎比厚齦生物型更容易加重種植體周圍炎。

2 即刻種植的臨床應(yīng)用

即刻種植在多個口腔臨床領(lǐng)域均有應(yīng)用，喬佳云等[11]在22例重度牙周炎患者，植入共計88枚種植體，對其中54枚進行即刻種植，結(jié)果顯示88枚種植體留存率100%，且軟組織情況良好，出血百分率也較低。Berberi等人[13]的研究顯示延期種植的骨吸收量多于即刻種植，而Esposito等人[12]的研究卻顯示即刻種植骨吸收量明顯多于延期種植，二者存在矛盾性，具體臨床應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。

通過對比即刻種植和延期種植，楊燁等[14]發(fā)現(xiàn)在后牙區(qū)，短期內(nèi)即刻種植的邊緣骨變化情況以及臨床效果均優(yōu)于延期種植。因此即刻種植可以縮短療程、減輕術(shù)后反應(yīng),但對于適應(yīng)證的選擇及臨床技能的要求較高[15]。

全牙弓即刻種植與單顆牙即刻種植相比，失敗率較低[16]，但為了保證全牙弓即刻種植的成功，仍需要至少6顆種植體[17]，不過也有只用4顆種植體便成功的案例[18]。

不同臨床技術(shù)的選擇對于即刻種植成功與否的影響非常大，不翻瓣手術(shù)目前較為主流的技術(shù)。相比于翻瓣手術(shù)，不翻瓣手術(shù)有著不會使前庭溝明顯變淺，頰側(cè)骨板吸收略有減少，面中部的凹陷縮小更為顯著等優(yōu)點[19]。岳嵚等人[20]對翻瓣和不翻瓣兩組患者進行了為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)：不翻瓣組的骨吸收量小于翻瓣組，兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且不翻瓣組的患者對治療過程的滿意度高于翻瓣組。

由于上頜磨牙區(qū)靠近上頜竇，在進行該部位的種植時，常出現(xiàn)上頜竇的損傷。陳東等[21]在上頜后牙區(qū)拔牙創(chuàng)骨質(zhì)條件欠佳、上頜竇底骨質(zhì)薄弱的情況下實施即刻種植并同期行上頜竇提升術(shù)，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示上頜竇底的高度平均提升3～5 mm，未見明顯骨吸收，上頜竇也沒有明顯的炎癥反應(yīng)，故上頜竇提升術(shù)既可避免損傷上頜竇底黏膜又能達到良好的種植效果。

3 即刻負(fù)載

在上頜后牙區(qū)，薛燕青等[22]通過三維有限元分析的方法得出種植體根尖部進入或穿通上頜竇底皮質(zhì)骨有利于改善應(yīng)力分布，減少種植體根尖部的位移，增加種植體的穩(wěn)定性，尤其在即刻負(fù)載的情況下作用顯著。

丁熙等[23]進行種植牙即刻負(fù)載與延期負(fù)載的生物力學(xué)三維有限元分析得出：即刻負(fù)載種植體骨界面的應(yīng)力較集中，但應(yīng)力稍小于延期負(fù)載；其種植體骨界面的應(yīng)變也較集中，但應(yīng)變與延期負(fù)載相比有明顯增加。

即刻負(fù)載種植體對周圍骨量維持、骨愈合和血管形成也有影響。骨細胞可以識別負(fù)荷所產(chǎn)生的應(yīng)力和應(yīng)變，并將刺激信號轉(zhuǎn)導(dǎo)到胞內(nèi)，調(diào)節(jié)細胞的增殖分化[24]。即刻負(fù)載對種植體周圍骨量的維持也有積極作用[25]，表現(xiàn)在能促進骨形成，抑制骨吸收。由于血管內(nèi)皮細胞可以分化為成骨細胞，故血管生成直接參與了骨形成的過程[26]，而生理性力學(xué)刺激在一定程度上可以促進血管的形成[27]。

4 種植體選擇

4.1種植體長度和直徑 Horiuchi等人[28]提出種植體長度>10mm，是即刻種植的必要條件。Jakse等人[29]建議用于即刻種植的種植體直徑>3.8mm。種植體的初期穩(wěn)定性與種植體的長度和直徑呈正相關(guān)關(guān)系，因此骨質(zhì)較差的患者，建議盡量使用長度和直徑較大的種植體[30]。但Degidi等人[31]的研究表示如果骨量有限，直徑≤3mm的種植體也可以達到足夠的初期穩(wěn)定性。當(dāng)美學(xué)區(qū)有多個種植體時，在種植體-基臺界面上選擇使用直徑較小的種植體可能是有益的，在種植體-基臺水平上，它們之間至少應(yīng)保持3mm的間隔[32]。

4.2種植體形態(tài) 王鳳等人[33]建議使用螺紋種植體。

4.3種植體表面處理 對種植體進行表面處理，增加其表面粗糙度，可以加速骨結(jié)合。種植表面處理方式包括：機械加工、等離子噴涂、噴砂、酸蝕、噴砂和酸蝕(SLA)、陽極氧化、仿生涂層。但Barfeie等[34]的研究表示并不是所有的表面處理技術(shù)都有較好的效果。

4.4種植體植入部位 根據(jù)3A-2B規(guī)則[35]，種植體應(yīng)在齦緣下3 mm，距頰舌側(cè)骨壁2 mm植入，即植入后應(yīng)保留2 mm的頰側(cè)骨，以避免骨吸收的發(fā)生。

5 初期穩(wěn)定性

5.1微動 微動是決定骨結(jié)合成功與否的因素之一，當(dāng)微動≥150μm會產(chǎn)生纖維包裹從而影響骨結(jié)合，而在50～150 μm范圍內(nèi)，早期的負(fù)荷可以促進骨結(jié)合[36]。

5.2扭矩值 初期穩(wěn)定性對即刻種植的成功有很大的影響，我們可以通過CT對種植區(qū)骨密度的進行評估并獲得扭矩值，從而評價種植體初期穩(wěn)定性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為用于即刻種植的種植體扭矩值應(yīng)當(dāng)在30～45N·cm才能獲得足夠的初期穩(wěn)定性[37]，然而Benic等[38]的研究結(jié)果顯示扭矩≥20N·cm時，即刻種植體與延期種植體的預(yù)后相似且良好。

5.3種植體穩(wěn)定系數(shù) 種植體穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)反應(yīng)種植體和骨之間連接的硬度，ISQ>65有利于穩(wěn)定，<45則穩(wěn)定性較差[39]。Han等人[40]的研究提出ISQ>70 可以作為即刻種植的條件，但目前對于即刻種植體ISQ的適宜范圍仍沒有定論。當(dāng)有足夠多的種植體植入時，雖然一小部分種植體初期穩(wěn)定性可能不足，但由于鄰牙的支持作用，即刻種植仍然可以成功，但不穩(wěn)定的種植體需要拆除[41]。

6 余留間隙的處理

種植體周圍骨間隙的處理是即刻種植能否成功的關(guān)鍵所在。Kan等[42]認(rèn)為，即刻種植體與拔牙窩跳躍間隙>2 mm，在種植體植入后與拔牙窩之間的間隙內(nèi)有自發(fā)的骨充填，不植骨亦可獲得良好的骨結(jié)合和近期療效。但目前對于較大跳躍間隙的處理方法仍未達成共識，膜誘導(dǎo)的應(yīng)用不一定有很好的治療效果[43]，而膜暴露甚至可能產(chǎn)生不利的并發(fā)癥[44]。

拔牙術(shù)后過薄的唇頰側(cè)骨壁會發(fā)生骨吸收，需要骨粉的充填，目前應(yīng)用較為廣泛的是低代謝率的骨替代材料脫蛋白Bio-Oss骨粉。Bio-Oss骨粉在種植體與新鮮拔牙窩的唇頰側(cè)骨壁間的空隙中改變了骨組織的愈合過程，并改善了邊緣骨與種植體的接觸水平[45]。

在種植體和唇頰側(cè)骨壁之間的間隙中植入異體移植物可明顯改變骨組織的建模模式，間隙區(qū)新形成的組織在很大程度上彌補了唇頰側(cè)骨壁拔牙后失去的骨組織[46]。

7 微創(chuàng)拔牙術(shù)

由于在拔牙術(shù)后不可避免地出現(xiàn)骨吸收，特別是上頜前牙區(qū)的骨壁極薄，在失去牙后，拔牙窩的骨壁越薄，越容易導(dǎo)致骨吸收和種植體暴露，故在即刻種植時應(yīng)配合微創(chuàng)拔牙術(shù)。微創(chuàng)拔牙術(shù)對唇頰側(cè)和近遠中側(cè)骨壁損傷較小，可一定程度地減少骨吸收。Edwin等[47]對雙側(cè)先天性上頜側(cè)切牙缺失的患者進行微創(chuàng)拔牙后即刻種植，取得了較好的效果。

8 牙根屏障技術(shù)

上頜前牙區(qū)的頰側(cè)骨板較薄，牙周膜隨著牙根的拔除而消失，固有牙槽骨失去牙周膜的支持后發(fā)生吸收。Hürzeler等[48]首次提出了牙根屏障技術(shù)的概念，即在即刻種植時保留部分牙根頰側(cè)的牙碎片。動物實驗[49]的結(jié)果表示，在牙根屏障術(shù)后3個月，種植體骨結(jié)合良好，拔牙窩頰側(cè)骨板未見明顯吸收。Cherel等人[50]在2014年的一例臨床報告中提出牙根屏障技術(shù)的改良版：由即刻植入的種植體支撐兩個相鄰牙冠，并在這兩個牙冠之間形成一扇形結(jié)構(gòu)。

為探究牙根屏障術(shù)在一些較復(fù)雜的臨床情況中應(yīng)用的可行性，如垂直型牙折。B?umer等人[51]將犬上頜第三前磨牙和第四前磨牙切開，并移除遠中根的牙冠，將種植床安裝到遠中根上，再將該段垂直分成頰、舌兩部分，將種植體置于舌側(cè)。愈合4個月后，發(fā)現(xiàn)牙周膜愈合和新骨生成良好。由此得出：在垂直型牙折中應(yīng)用牙根屏障技術(shù)具有可行性。

目前有人提出一種采用CAD/CAM技術(shù)制作數(shù)字化鈦合金導(dǎo)板，輔助精準(zhǔn)切割牙根，保留唇頰側(cè)根片的方法[52]。

9 即刻種植的前景

即刻種植的實驗研究和臨床應(yīng)用至今均取得了巨大的進展。利用組織工程技術(shù)修復(fù)缺損組織是未來發(fā)展的一個大趨勢。傳統(tǒng)的引導(dǎo)骨再生術(shù)(GBR)，由于屏障的可吸收性，其在即刻種植中的運用并不理想[53]，可以用不被吸收的鈦網(wǎng)輔助GBR更好地恢復(fù)骨量。有研究[54]提出用健康的自然牙做臨時修復(fù)體可以更好地維持軟組織的結(jié)構(gòu)，特別是乳頭結(jié)構(gòu)，還能保持牙齦輪廓，最終有更好的美觀性和康復(fù)條件。

此外，有部分研究對即刻種植的可行性提出了質(zhì)疑。Chen等人[55]的研究顯示即刻種植與傳統(tǒng)的延期種植相比，更容易出現(xiàn)唇側(cè)牙齦退縮，如果牙齦生物型薄齦型、種植體植入過度靠近唇側(cè)、唇側(cè)骨板過薄或骨缺損的患者退縮的更嚴(yán)重。有研究分析表明：即刻負(fù)載的失敗率高于傳統(tǒng)負(fù)載。

由于上述的研究大多缺乏長期隨訪，即刻種植的遠期效果如何仍需觀察。同時，隨著技術(shù)的發(fā)展，即刻種植的適應(yīng)證和禁忌證也在不斷完善。