陶金，朱萬博，段文秀，吳鳴

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a 康復(fù)科，b 創(chuàng)傷骨科，合肥 230001]

丹毒，又稱網(wǎng)狀淋巴管炎，是主要由溶血鏈球菌從皮膚的細(xì)小傷口處侵入的，涉及淺層皮膚和皮膚淋巴管的急性炎癥。其典型局部臨床表現(xiàn)為高于周圍皮膚且與正常皮膚有明顯分界的炎癥區(qū)域，起病迅速，好發(fā)于下肢及面部[1]。

下肢創(chuàng)傷后丹毒是指下肢創(chuàng)傷，特別是踝周骨折(小腿遠(yuǎn)端1/3、踝關(guān)節(jié)及足部發(fā)生的骨折)后，在骨折區(qū)域皮膚表面形成的丹毒，經(jīng)常并發(fā)下肢水腫和局部疼痛。由于致病菌在皮膚淺層和淋巴管的潛伏，丹毒是引起術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素，是術(shù)前需要處理的嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。

抗菌藥物是丹毒治療的主要手段，但抗菌藥物治療對術(shù)前局部癥狀缺乏有效控制，不利于手術(shù)的早期開展[4]。紅外偏振光被證實(shí)對于深度在5 cm以內(nèi)的急性炎癥和腫脹有較好的控制作用[5]。本研究旨在探討紅外偏振光聯(lián)合抗菌藥物治療下肢創(chuàng)傷，特別是踝周骨折合并丹毒的臨床療效，以期為術(shù)前下肢創(chuàng)傷后丹毒的康復(fù)治療縮短住院等待日提供新的臨床思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月至2018年12月安徽省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治入院的踝周骨折合并創(chuàng)傷后丹毒患者68例，按入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組34例，男18例，女16例；年齡范圍16～64歲，平均年齡34.29歲)；對照組34例，男20例，女14例；年齡范圍15～59歲，平均年齡37.64歲。兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對象均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折。丹毒診斷依據(jù)主要為特征性臨床表現(xiàn)，患者踝周有炎性水腫性紅斑，隆起并境界清楚，觸之灼熱、疼痛，壓之褪色，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎性指標(biāo)增高。

1.3 研究方法 觀察組采用紅外偏振光聯(lián)合抗菌藥物治療的方法；對照組采用抗菌藥物治療的方法。

由康復(fù)治療師對患者行紅外偏振光治療：采用珠海黑馬K2型紅外偏振光治療儀[輸出功率：(2.8±0.3)W，波長：0.6～1.6 μm]。選取紅外偏振光治療頭，患者取仰臥位，照射點(diǎn)為下肢創(chuàng)傷后丹毒區(qū)域上2.0 cm，探頭緊貼皮膚，照射光斑直徑7 cm，照射強(qiáng)度為最大功率60%，持續(xù)照射，每次照射時(shí)間10 min，每日2次，入院當(dāng)日至術(shù)前1 d。

臨床醫(yī)生行抗菌藥物靜脈治療：0.9%氯化鈉注射液100 mL配入注射用頭孢呋辛鈉1.5 g(意大利EssetiFarmaceuticis.r.l)，靜脈滴注，每日2次，入院當(dāng)日至術(shù)前1 d。所有患者使用抗菌藥物前均經(jīng)過皮試，皮試結(jié)果皆為陰性。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者癥狀體征評價(jià)、術(shù)前住院日，總住院日及治療前后靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行了比較。

兩組患者均于治療后第5天進(jìn)行療效評價(jià)。采用孫鳳蘭等[6]制定的癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)對病情進(jìn)行評估(見表1)。于治療前和治療后觀察記錄病情計(jì)算積分，根據(jù)治療前后積分的減少率評價(jià)療效。積分減少率=(治療前病情積分-治療后病情積分)/治療前病情積分×100%。痊愈:積分減少率≥90%，顯效:積分減少率≥60%，好轉(zhuǎn):積分減少率≥20%，無效:積分減少率<20% ?？傆行?痊愈率+顯效率。

表1 癥狀體征評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院日比較 兩組患者的術(shù)前住院日和總住院日進(jìn)行了對比。其中，觀察組術(shù)前住院日及總住院日均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者住院日比較

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比 兩組患者治療前和治療后(術(shù)前1 d)的外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比進(jìn)行了對比。兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但治療后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者療效評價(jià)比較 采用表1評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者治療后第5日行療效評價(jià)。觀察組和對照組有效率分別為76%和43%，治療組有效率明顯高于對照組。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者療效比較

3 討論

下肢創(chuàng)傷特別是踝周骨折合并丹毒的發(fā)病率較高。開放性骨折或踝周骨牽引及外固定術(shù)造成的皮膚創(chuàng)面為致病菌侵襲提供了窗口。下肢淋巴管回流較其他部位弱，為致病菌的潛伏提供了環(huán)境。同時(shí)，下肢創(chuàng)傷常伴有組織水腫，組織間隙增高，局部有效血容量降低，不利于免疫系統(tǒng)對致病菌的控制[7-8]。足癬是另一下肢丹毒高發(fā)的危險(xiǎn)因素，真菌對皮膚屏障的侵蝕作用為致病菌侵襲和潛伏帶來機(jī)會。手術(shù)時(shí)機(jī)是下肢創(chuàng)傷性骨折治療的關(guān)鍵。對于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折分期手術(shù)是較好的選擇，但盡早手術(shù)能減少下肢血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院日，減輕患者負(fù)擔(dān)。下肢創(chuàng)傷后丹毒常合并組織紅腫和全身癥狀，術(shù)后感染率高，是術(shù)前需要處理的嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于手術(shù)的早期開展。

紅外偏振光具有紅外線熱效應(yīng)和穿透組織深的特點(diǎn)，被證實(shí)對于深度在5 cm以內(nèi)的急性炎癥和腫脹有較好的控制作用，能促進(jìn)組織液吸收、緩解疼痛，改善微循環(huán)、消除痙攣。近年來，紅外偏振光治療作為一種康復(fù)治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于消除組織腫脹和治療局部神經(jīng)肌肉疼痛，具有良好的輔助治療效果[9]?？祻?fù)科參與骨科ERAS團(tuán)隊(duì)，常規(guī)應(yīng)用紅外偏振光治療儀治療術(shù)前患肢腫脹，緩解患肢疼痛，取得了滿意的效果。

尚無研究表明紅外偏振光作為一種輔助康復(fù)治療手段對創(chuàng)傷后丹毒有何治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)紅外偏振光聯(lián)合抗菌藥物治療下肢創(chuàng)傷后丹毒，較單純抗菌藥物治療顯著減少患者的術(shù)前等待時(shí)間，有利于下肢創(chuàng)傷，特別是踝周骨折的超早期聯(lián)合治療。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組紅外偏振光聯(lián)合治療能縮短患者的術(shù)前住院日和住院總時(shí)間，有利于早期功能康復(fù)。對比紅外偏振光聯(lián)合治療與抗菌藥物單純治療的5日癥狀體征評分，可發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療總體能顯著改善患者的局部臨床癥狀，特別是在消除紅斑面積與水腫上具有明顯優(yōu)勢。紅外偏振光照射區(qū)域組織紅腫消散快，可能與紅外偏振光改善淋巴管回流，激活免疫細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體對致病菌的免疫作用有關(guān)。同時(shí)，改善局部血液灌注，降低血管通透性，促進(jìn)抗菌藥物的局部浸潤可能是明顯改善紅腫的原因。觀察組患者疼痛感覺及日均疼痛時(shí)間較對照組明顯降低。這一結(jié)果可能是紅外偏振光治療緩解局部丹毒疼痛的同時(shí)，對骨折造成的神經(jīng)疼痛亦有治療作用[5,9-10]。

值得注意的是，發(fā)熱這一丹毒全身癥狀在觀察組和對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究兩組患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前顯著改善，且兩組間治療前后患者靜脈血的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比呈顯著改變。這提示紅外偏振光作為輔助康復(fù)治療技術(shù)對丹毒的全身癥狀控制欠佳，但對局部病原學(xué)治療，促進(jìn)局部抗菌藥物浸潤可能有一定幫助。

盡管近年來一些研究否定了下肢深靜脈血栓(DVT)與單純下肢丹毒的相關(guān)性，DVT一直被認(rèn)為是下肢創(chuàng)傷后丹毒重要的并發(fā)癥[11-12]。紅外偏振光改善微循環(huán)的特點(diǎn)能否減少這一并發(fā)癥的發(fā)病率是值得關(guān)注的研究方向。下肢創(chuàng)傷后丹毒的復(fù)發(fā)是其另一大并發(fā)癥，紅外偏振光治療通過改善血液灌注，提高抗菌藥物局部浸潤能否減少丹毒復(fù)發(fā)是本課題今后的研究方向[8]。加強(qiáng)對于創(chuàng)傷骨科創(chuàng)建的外固定架和骨牽引的釘?shù)拦芾?，做好無菌原則可能是預(yù)防下肢創(chuàng)傷后丹毒的方法之一。本研究尚未發(fā)現(xiàn)紅外偏振光治療明顯并發(fā)癥，但受困于隨訪時(shí)間，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，紅外偏振光治療作為抗菌藥物治療下肢創(chuàng)傷后丹毒的輔助治療手段能顯著縮短患者的術(shù)前住院時(shí)間和住院總天數(shù)，對丹毒局部臨床癥狀治療能達(dá)到更好的療效，是一種理想的康復(fù)治療手段。