王文武，韓春 ,吳榮興,林軍,鄭曉冬

(1.浙江衢州市人民醫(yī)院,a乳甲外科,b病理科，324000；2.浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科)

微小甲狀腺癌(TMC)自1928年提出的靜息性甲狀腺癌后，已逐漸為人們所認識。TMC的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，腫瘤直徑一般≤1 cm，如不注意認真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)[1]。TMC的區(qū)域復發(fā)率為0～11%，導致復發(fā)的危險因素有年齡、頸淋巴結轉移和甲狀腺手術范圍。但遠處轉移復發(fā)的報告極少，死亡率0～1.0%，預后良好。該病的主要治療方法一般采用手術治療為主，根據(jù)患者具體病情制定不同的手術治療方案[2-3]?，F(xiàn)以本院收治的240例微小甲狀腺癌患者為研究對象，對手術治療效果做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月間衢州市人民醫(yī)院收治的240例微小甲狀腺癌患者的病歷資料，其中男88例，女152例；年齡范圍22～74歲，年齡(37.3±10.8)歲；病程范圍0.5～6.5年，病程(2.8±1.6)年；腫瘤直徑范圍3～12 mm，腫瘤直徑(4.8±2.7)mm；其中微小乳頭狀甲狀腺癌172例，濾泡狀癌43例，甲狀腺癌25例。按采用的手術方式不同分為A、B、C三組。A組共計92例患者，采用一側甲狀腺切除+峽部切除+對側次全切除術+兩側淋巴結清除術；B組共計83例患者，采用甲狀腺一側腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清除術；C組共計65例患者，采用一側甲狀腺切除+峽部切除+同側頸淋巴結改良清除術。三組在性別、年齡、病程及病情、手術時間和術中出血量等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 ①患者初次手術，且手術由同一組術者完成；②患者無心、肺、肝、腎等器官性疾?。虎刍颊邿o血液系統(tǒng)疾?。虎芑颊邿o精神障礙或精神病史。

1.3 治療方法 全身麻醉，常規(guī)消毒處理手術部位[4]。采用內鏡手術，在胸鎖骨上端1.5 cm處作小切口內鏡入路，于切口處皮下注射腎上腺素，逐步游離皮膚、皮下組織及肌群結締組織，切開頸部白線，保護甲狀腺肌與舌骨肌的完整性，以皮鉗牽引兩側組織，有效顯露甲狀腺區(qū)域，徹底清除病變區(qū)域后立即止血，逐層關閉切口，加壓包扎。頸部淋巴結轉移者加行頸部淋巴結清掃。

1.4 療效評判標準 依據(jù)術后病變部位的活體組織病理學、影像學等相關檢查，制定三個手術療效級別。顯效：腫瘤部位全部消失或腫瘤病灶面積減少75%以上，臨床病癥及手術后遺癥基本消失。有效：腫瘤病灶減小區(qū)域不低于50%，且臨床病癥明顯改善；無效：腫瘤病灶部位減小區(qū)域低于25%或產(chǎn)生新病灶，臨床癥狀無明顯變化。總有效率為顯效率與有效率之和。

1.5 觀察指標 分別測量手術前及手術后的第1、3、5、7天的血清鈣及甲狀旁腺激素(PTH)水平。

2 結果

2.1 三組患者手術治療效果 三組患者經(jīng)手術治療后，A組總有效率為90.2%，B組總有效率為91.6%，C組總有效率為95.2%，C組手術方式的總有效率高于A和B組?？傮w來講三組手術方式均取得較高的治療效果。見表1。

表1 經(jīng)不同手術治療后三組療效比較[例(%)]

注：三組總有效率比較，χ2=5.897，P=0.207

2.2 治療后血清鈣及PTH水平 三組患者治療后的血清鈣及PTH水平各時點觀測數(shù)據(jù)，經(jīng)整體比較(兩因素重復測量方差分析)：各指標時間差異均有顯著性意義(P<0.05)，血清鈣的組間差異和分組與時間交互作用也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數(shù)據(jù)分析：手術前后，三組患者中，B組血清鈣水平變化不明顯，A組和C組降低比較明顯，低血鈣發(fā)生情況明顯高于B組(因此需在出現(xiàn)低血鈣情況下及時口服或靜脈注射補充鈣劑輔助治療)。見表2。三組PTH均出現(xiàn)不同程度的降低，表明術后甲狀旁腺功能均發(fā)生一定程度衰退。C組的衰退情況高于B組和A組，B組衰退情況高于A組，具體數(shù)據(jù)見表3所示。

表2 手術治療前后三組患者的血清鈣水平變化情況

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法,HF系數(shù):0.9407;組間F=72.567，P<0.001; 時間F=144.136，P<0.001; 交互F=24.325，P<0.001。時間精細比較為差值t檢驗，顯著性標記a為和組內術前比較P<α'=0.013，α'為Bonferroni校正后的檢驗水準=0.05/n，n為時間維度上精細比較的次數(shù)。組間精細比較為LSD-t檢驗，與A組同時間點比較，bP<0.05; 與B組同時間點比較，cP<0.05

表3 手術治療前后三組患者的PTH水平變化情況

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法,HF系數(shù):0.9815;組間F=0.550，P=0.578; 時間F=207.684，P<0.001; 交互F=0.677，P=0.692。時間精細比較為差值t檢驗，顯著性標記a為和組內術前比較P<α'=0.013，α'為Bonferroni校正后的檢驗水準=0.05/n，n為時間維度上精細比較的次數(shù)。組間精細比較為LSD-t檢驗，與A組同時間點比較，bP<0.05

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是常見的甲狀腺癌之一，占甲狀腺癌的50%以上[5-6]，目前治療該病的推薦療程不盡相同。美國甲狀腺協(xié)會建議只對低風險、無頸部淋巴結轉移、單病灶的患者進行單側腺葉加峽葉切除[7]。而臨床實踐中，歐美患者大部分仍行甲狀腺全切術。我國國內基于甲狀腺癌手術發(fā)展、患者及醫(yī)院綜合情況，甲狀腺全切術比例不高[8-9]。

雖然甲狀腺手術的方法各有不同，但所有手術方式均需遵循一個原則，既要切除病變的組織，又要盡可能保留健康的甲狀腺組織，從而預防甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥。有研究表明經(jīng)手術治療后的患者，暫時性低鈣血發(fā)生率可超過50%[10]。而進行甲狀腺癌根治術則100%會發(fā)生低血鈣癥。傳統(tǒng)手術方式為開放手術，在胸骨前作切口進入甲狀腺處，手術視野展露充分，操作方便，但對機體的創(chuàng)傷較大，且頸部會留下較大的瘢痕。近幾年，在微小甲狀腺癌的手術治療中，內鏡手術得到廣泛運用，與開放手術相比，其優(yōu)勢明顯，在對腫瘤病灶進行切除的同時，能夠獲取更為完整的美容外觀，且對機體的損傷較輕微，術后恢復快。

本研究結果表明，手術前后，三組患者中，B組血清鈣水平變化不明顯，而A組和C組的血清鈣降低比較明顯。甲狀旁腺是緊貼在甲狀腺上獨立的一個小腺體，質地軟，表面光滑。術中行切除術或清掃術可致使甲狀旁腺損傷，或致甲狀旁腺缺血，從而導致術后PTH分泌不足，進而導致低血鈣的發(fā)生[11]。因而，在行甲狀腺手術時，保護甲狀旁腺，避免其損傷意義重大。在術中應避免甲狀旁腺誤切以及損傷其血液供應，一旦發(fā)現(xiàn)受損應及時處理，可采取自體移植補救[12-13]。