黃晶，楊龍，劉啟方，田龍海，田水，蔣智，田野，鄭亞西

1 臨床資料

62 歲女性，反復(fù)心悸3 年余，加重3 d。靜息心電圖（圖1A）未見(jiàn)預(yù)激波，發(fā)作心電圖可見(jiàn)RP'間期約90 ms（圖1B），考慮房室旁道可能性大。余輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。

心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)治療：術(shù)中右心室S1S1 450 ms 刺激（圖2A）以及心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)（圖2B）冠狀靜脈竇（CS）心房波（A 波）逆?zhèn)鞒势男裕渲蠧S 遠(yuǎn)端（CS1-2）可見(jiàn)心室波（V 波）與逆行A 波融合，診斷左側(cè)游離壁旁道并房室折返性心動(dòng)過(guò)速明確。因患者近期有行雙側(cè)股骨頭置換計(jì)劃，故未行股動(dòng)脈穿刺。經(jīng)房間隔途徑行消融治療。于CS1-2 標(biāo)測(cè)到最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)位點(diǎn)。于該部位消融過(guò)程中VA 間距延長(zhǎng)，但心動(dòng)過(guò)速未終止（圖2C）。鞏固消融后，再次心室起搏誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，CS 電極逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序改變，逆?zhèn)鰽 波最早位于CS 近端（CS9-10，圖2D）；且心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)未變，考慮是否旁道彌散、存在右側(cè)旁道或原旁道還存在分支。右心室S1S1 450 ms 起搏可拖帶心動(dòng)過(guò)速（圖3A），排除房性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速時(shí)His 逆?zhèn)鰽波與CS9-10 相當(dāng)（圖3B）。調(diào)整消融電極由CS1-2以遠(yuǎn)逐步靠近CS1-2 方向可見(jiàn)VA 逐步融合，逆轉(zhuǎn)A波最為領(lǐng)先，并可記錄到明顯落后的心房遠(yuǎn)場(chǎng)電位，進(jìn)一步向CS2-3 之間標(biāo)測(cè)VA 顯著分離，A 波明顯落后于各CS 電極A 波；以上電生理現(xiàn)象提示左側(cè)游離壁處仍為逆?zhèn)餍姆孔钤缂?dòng)點(diǎn)，發(fā)生了二尖瓣峽部阻滯（圖3B～3D，圖4）。于VA 融合位點(diǎn)消融3 s 后心動(dòng)過(guò)速終止，鞏固消融120 s 后觀(guān)察30 min，靜滴異丙腎上腺素反復(fù)右心室S1S1 刺激提示室房分離，S1S2 刺激可見(jiàn)室房遞減傳導(dǎo)，達(dá)消融終點(diǎn)。

隨訪(fǎng)：術(shù)后未予抗心律失常藥，隨訪(fǎng)1 個(gè)月無(wú)心悸。

圖1 患者靜息心電圖（1A）和發(fā)作心電圖（1B，II 導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)逆行P’波，RP’間期約90 ms）

圖2 患者術(shù)中心內(nèi)電生理檢查

圖3 患者術(shù)中心內(nèi)電生理檢查

圖4 患者造影及CT 掃描示意圖

2 討論

依靠心室起搏時(shí)CS 電極中VA 關(guān)系確定左側(cè)隱匿性旁道位置是左側(cè)旁道消融過(guò)程中常用的方法。消融中出現(xiàn)心房激動(dòng)順序改變常常提示存在多旁道[1]。但消融過(guò)程出現(xiàn)二尖瓣峽部阻滯時(shí)同樣表現(xiàn)出心室起搏下心房逆?zhèn)黜樞蛟谙噜廋S 電極間傳導(dǎo)改變的現(xiàn)象，因此常被誤認(rèn)為多旁道[2-3]。國(guó)內(nèi)回顧性研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)旁道消融二尖瓣峽部阻滯現(xiàn)象的發(fā)生率大約2%，且多見(jiàn)于經(jīng)房間隔途徑消融病例[3]。本例同樣是經(jīng)房間隔途徑消融。術(shù)中常規(guī)消融后CS 逆?zhèn)鰽 波由CS1-2 最早激動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)镃S9-10 最早，該變化常誤診為合并右側(cè)或房性心動(dòng)過(guò)速；但心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)無(wú)變化、心室起搏成功拖帶，并仍在CS1-2 遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)VA 融合且逆?zhèn)鰽 波最早激動(dòng)點(diǎn)，推測(cè)發(fā)生了二尖瓣峽部阻滯。行左心耳部位起搏，CS 電極呈向心性傳導(dǎo)，證實(shí)二尖瓣峽部阻滯。有研究發(fā)現(xiàn)，CS 電極上VA 間期變化及激動(dòng)順序改變不影響His 束上VA 間期也是二尖瓣峽部阻滯的特點(diǎn)[3]。Bulava 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生峽部阻滯的病例并未發(fā)現(xiàn)局部解剖的異常，并認(rèn)為旁道消融過(guò)程中二尖瓣峽部阻滯多與二尖瓣峽部解剖特征有關(guān)，較窄的二尖瓣峽部居多，同時(shí)可能合并峽部局部瘢痕形成或嚴(yán)重纖維化。Yamada 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣峽部阻滯多為功能性阻滯，類(lèi)似肺靜脈未完全電隔離，給予腺苷后恢復(fù)傳導(dǎo)。定位旁道不準(zhǔn)確、斜行旁道等可能是形成峽部阻滯的原因[3]。另外，在旁道近端消融是否可以徹底阻斷CS 內(nèi)心肌離心性傳導(dǎo)或好發(fā)于CS 內(nèi)心房雙電位患者還需要更多研究證實(shí)。