何問(wèn)理?溫海東?羅云

【摘要】目的 分析結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的相關(guān)因素，探討早期診治策略。方法 收集72例結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥患者（膿毒血癥組）及50例結(jié)石梗阻未并發(fā)膿毒血癥患者（結(jié)石梗阻組）的病歷資料，記錄年齡、性別、BMI、結(jié)石疼痛時(shí)間、合并癥、血尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石類(lèi)型等資料，比較組間差異，并采用多因素Logistic回歸分析結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素。結(jié)果 與結(jié)石梗阻組相比，膿毒血癥組女性患者、年齡≥60歲者、肥胖（BMI≥28 kg/m2） 者、結(jié)石疼痛≥72 h者、合并糖尿病或腎功能不全者、尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者、輸尿管結(jié)石者比例均較高（P均< 0.05）。以是否發(fā)生尿源性膿毒血癥為自變量，多因素Logistic 回歸分析顯示女性、年齡≥60歲、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、血真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、輸尿管結(jié)石均為結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素（P均< 0.05）。結(jié)論 年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等均為結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)保持高度的警惕，及早進(jìn)行干預(yù)，以降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)石梗阻;尿源性膿毒血癥;危險(xiǎn)因素;診治策略

Analysis of influencing factors， early diagnosis and treatment strategies of urinary sepsis caused by stone obstruction He Wenli， Wen Haidong， Luo Yun. Department of Urology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Yuedong Hospital， Meizhou 514021， China

Corresponding author， Wen Haidong

【Abstract】Objective To analyze the influencing factors of urinary sepsis caused by stone obstruction and to explore the early diagnosis and treatment strategies. Methods Clinical data of 72 patients with urinary sepsis induced by stone obstruction （urinary sepsis group） and 50 patients with stone obstruction alone （stone obstruction group） were retrospectively analyzed. Medical record of all patients was collected. Age， sex， body mass index （BMI）， time of stone pain， complications， urine culture outcomes for fungus/bacteria and type of stones were recorded and statistically compared between two groups. The influencing factors of urinary sepsis induced by stone obstruction were analyzed by logistic regression analysis. Results Compared with the stone obstruction group， the proportion of female patients， those aged≥60 years， obesity （BMI≥28 kg/m2）， those with stone pain≥72 h， those complicated with diabetes mellitus or renal insufficiency， those positive for fungus/bacteria in urine culture， and those with ureteral stones was significantly higher compared with that in the urinary sepsis group （all P < 0.05）. Whether urinary sepsis occurred was regarded as an independent variable. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that female， age≥60 years， obesity， complicated with diabetes mellitus or renal insufficiency， positive urine culture for fungus/bacteria， positive blood culture for fungus/bacteria and ureteral stones were the influencing factors of urinary sepsis caused by stone obstruction （all P < 0.05）. Conclusions Age， sex and basic diseases are the influencing factors of urinary sepsis induced by stone obstruction. Extensive attention and early intervention should be delivered to these patients， aiming to reduce the risk of urinary sepsis caused by stone obstruction.

【Key words】Stone obstruction;Urinary sepsis;Risk factor;Diagnosis and treatment strategy

尿源性膿毒血癥是由泌尿系統(tǒng)感染引起的全身性感染性疾病，起病急、發(fā)展迅速、病死率高，已越來(lái)越被人們所重視[1-2]。研究顯示，尿源性膿毒血癥患者多伴泌尿系統(tǒng)的梗阻，其中尿路結(jié)石為尿路梗阻最常見(jiàn)原因之一[3-4]。目前，對(duì)尿源性膿毒血癥的研究集中在經(jīng)輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等有創(chuàng)操作及治療，對(duì)初診即出現(xiàn)結(jié)石梗阻導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥研究鮮有報(bào)道。結(jié)石梗阻所致尿路感染患者早期以發(fā)熱、腰痛等癥狀為主要表現(xiàn)，缺乏診斷特異性，一旦發(fā)展至膿毒血癥，將為臨床治療帶來(lái)極大的難度[5]。為此，本研究以結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥患者為研究對(duì)象，分析其影響因素，旨在為尿源性膿毒血癥的臨床防治提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2015年2月至2018年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院收治的122例初診尿路結(jié)石梗阻合并尿路感染的患者，均有嚴(yán)重腎盂腎炎表現(xiàn)。選擇其中72例代償期尿源性膿毒血癥患者為膿毒血癥組，另外50例未并發(fā)膿毒血癥的結(jié)石梗阻患者為結(jié)石梗阻組。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者已簽署知情同意書(shū)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照歐洲膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿源性膿毒血癥即尿路感染引起的膿毒血癥，當(dāng)患者存在尿路感染并具備以下至少2項(xiàng)即診斷為尿源性膿毒血癥：①體溫> 38 ℃ 或≤36 ℃;②心率> 90次/分;③呼吸> 20次/分，或PaCO2 < 32 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）;④白細(xì)胞< 4×109/L或> 12×109/L，或不成熟白細(xì)胞> 10% [6-7]。

三、研究方法

收集所有患者的病歷資料，記錄年齡、性別、BMI、結(jié)石疼痛時(shí)間、合并癥、血尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石類(lèi)型等資料。

四、尿源性膿毒血癥治療方法

診斷明確后立即使用廣譜抗生素抗感染治療，首選碳青霉烯類(lèi)藥物，如亞胺培南、美羅培南等。保持氣道通暢，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，根據(jù)生命體征、尿量等監(jiān)測(cè)結(jié)果決定補(bǔ)液量。在補(bǔ)足血容量的前提下，酌情輸注血漿或白蛋白以提高膠體滲透壓，如凝血功能異常，根據(jù)檢查結(jié)果給予補(bǔ)充血小板、新鮮冰凍血漿及凝血因子等。靜脈使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）保證重要臟器灌注，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。預(yù)防MODS。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者酌情予以氫化可的松治療。病情穩(wěn)定后積極行輸尿管逆行插管引流或行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)解除梗阻，術(shù)后患者保持雙J管及腎造瘺管引流通暢，積極監(jiān)測(cè)出入量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者行多因素Logistic回歸（逐步法）分析結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、膿毒血癥組和結(jié)石梗阻組的基本指標(biāo)比較

經(jīng)積極治療（65例患者行輸尿管逆行插管引流，7例患者行經(jīng)皮腎穿刺引流解除梗阻）后，所有患者均痊愈出院。與結(jié)石梗阻組相比，膿毒血癥組女性患者、年齡≥60歲者、肥胖（BMI≥28 kg/m2）者、結(jié)石疼痛≥72 h者、合并糖尿病者、腎功能不全者、尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者、血真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者輸尿管結(jié)石者比例均較高（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

二、結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的多因素分析

以是否發(fā)生尿源性膿毒血癥為因變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示女性、年齡≥60歲、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、血真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、輸尿管結(jié)石均為結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素（P均< 0.05），見(jiàn)表2。

討論

尿源性膿毒血癥是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)疾病患者病死率高的重要原因之一，尿路結(jié)石梗阻是尿源性膿毒血癥的主要病因[8]。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，尿源性膿毒血癥患者中，有78%患者是由于尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻所致[9]。結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥是泌尿系統(tǒng)持續(xù)感染的一個(gè)階段，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀及伴有全身炎癥反應(yīng)時(shí)即可診斷為膿毒血癥。

患者高齡、女性、糖尿病等因素常被認(rèn)為是導(dǎo)致膿毒血癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究顯示，由于機(jī)體免疫水平及各項(xiàng)功能的變化，尿源性膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增高，老年患者尿源性膿毒血癥發(fā)生率明顯增高[10-12]。張正龍等[13]研究顯示，年齡≥60歲的女性患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，認(rèn)為年齡≥60歲及女性是PCNL術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危因素。同時(shí)，Schneeberger等[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病婦女尿路感染風(fēng)險(xiǎn)增加，尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)也增加。目前尚無(wú)研究顯示肥胖與尿源性膿毒血癥有關(guān)。本研究顯示，年齡≥60歲、女性、肥胖、合并糖尿病均為結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15-17]。推測(cè)其原因可能為：老年患者各器官功能逐步衰退，雌激素撤退，黏膜防御能力減退，免疫水平下降，易出現(xiàn)感染，且感染后易擴(kuò)散，最終導(dǎo)致膿毒血癥發(fā)生;女性尿道較短，細(xì)菌易經(jīng)尿道口逆行入侵，引發(fā)尿路感染，進(jìn)而使尿源性膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，這與女性的解剖生理特點(diǎn)有關(guān);糖尿病患者細(xì)胞及體液免疫能力下降，整體免疫水平降低，同時(shí)其血液高糖狀態(tài)適合細(xì)菌增殖，更利于感染的擴(kuò)散，另外由于糖尿病患者血管病變，抗菌藥物作用受限制，阻礙了機(jī)體免疫對(duì)感染的反應(yīng)，最終使糖尿病患者發(fā)生尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)增加;肥胖導(dǎo)致尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)增加可能與糖尿病有關(guān)。研究證實(shí)，BMI增加可導(dǎo)致糖尿病患病率增加，從而導(dǎo)致肥胖患者患尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿源性膿毒血癥患者血真菌/細(xì)菌培養(yǎng)和尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果顯示，中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性68例（94%）、血培養(yǎng)陽(yáng)性65例（90%），多因素分析顯示尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、血真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及腎功能不全均為尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。若感染性結(jié)石中包含的內(nèi)毒素已達(dá)到足夠引起膿毒血癥的水平，而內(nèi)毒素?zé)o法被抗生素有效殺滅，細(xì)菌逆行感染及血行感染，將導(dǎo)致患者體內(nèi)大量的巨嗜細(xì)胞、白細(xì)胞、免疫球蛋白等非特異性抗菌物質(zhì)在短時(shí)間內(nèi)消耗，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，打破凝血及抗凝間的平衡，進(jìn)而影響微循環(huán)正常功能，最終導(dǎo)致腎功能障礙，由此可知，尿路結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿路病原菌增殖及其大量?jī)?nèi)毒素吸收為尿膿毒血癥產(chǎn)生的重要原因。

本研究顯示，合并腎功能不全、輸尿管結(jié)石及結(jié)石疼痛≥72 h均為結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥影響因素，推測(cè)其原因可能是結(jié)石粗糙松軟的特性利于泌尿系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌著床繁殖，增加了膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)石內(nèi)部存在大量的解脲酶細(xì)菌，成為感染的源頭，由于腎內(nèi)感染灶引流不暢，造成腎盂持續(xù)高壓，嚴(yán)重影響腎臟正常排泄功能，長(zhǎng)時(shí)間的作用導(dǎo)致腎功能障礙[18]。同時(shí)，輸尿管結(jié)石的發(fā)生，導(dǎo)致梗阻性腎積水，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而結(jié)石梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌在血液增殖和擴(kuò)散的時(shí)間則越長(zhǎng)，發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。

本研究所有患者經(jīng)輸尿管逆行插管引流或行經(jīng)皮腎穿刺引流解除梗阻后，均痊愈出院。診治過(guò)程中筆者體會(huì)到尿源性膿毒血癥入院后應(yīng)及時(shí)行血、尿常規(guī)檢查，進(jìn)行尿培養(yǎng)，并對(duì)發(fā)熱者進(jìn)行血培養(yǎng)，治療期間給予抗感染藥物，使用高效、敏感抗生素，且應(yīng)盡早使用有效抗生素，在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未得出前，應(yīng)用廣譜抗生素控制病情發(fā)展。同時(shí)應(yīng)選擇簡(jiǎn)便易行手術(shù)方式，盡量縮短手術(shù)用時(shí)，降低結(jié)石帶來(lái)的細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，抗感染治療的同時(shí)應(yīng)積極擴(kuò)容，維持循環(huán)血容量充足，維持各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。綜合本文結(jié)果，預(yù)防結(jié)石梗阻所致尿膿毒血癥可從以下方面著手，首先建立完善的病歷資料庫(kù)，患者若涉及前述危險(xiǎn)因素，應(yīng)提高警惕，積極使用廣譜抗生素，早期的液體復(fù)蘇以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，以減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)巡視及監(jiān)測(cè)[22]。其次，應(yīng)該積極去除引起感染及梗阻的因素，如去除梗阻，可選擇行腎穿刺造瘺或輸尿管逆行插管引流解除梗阻，以保護(hù)腎功能，獲得最大的引流效果，我科對(duì)65例患者在病情穩(wěn)定的情況下進(jìn)行輸尿管逆行置管引流，7例患者則施行腎造瘺術(shù)，發(fā)現(xiàn)大部分患者均為感染性腎積液，梗阻解除后感染即得到較好的控制。此外，對(duì)有糖尿病的患者要積極控制血糖，暫停使用免疫抑制劑等不利因素。根據(jù)血、尿培養(yǎng)的結(jié)果針對(duì)性使用抗生素，達(dá)到最好的抗菌效果。尿路結(jié)石相關(guān)尿源性膿毒血癥是臨床的危急重癥，臨床上需密切觀察患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化（如血常規(guī)、CRP、降鈣素原等感染性指標(biāo)），積極識(shí)別上述相關(guān)危險(xiǎn)因素，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。

綜上所述，高齡、女性、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿真菌/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、血真菌/

細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、輸尿管結(jié)石、結(jié)石梗阻時(shí)間≥72 h均為結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。識(shí)別其發(fā)病特點(diǎn)和影響因素，盡早控制感染、加強(qiáng)引流及生命支持是降低尿膿毒癥發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-07-15）

（本文編輯：林燕薇）