姚潤偉　覃占勢　鄧星雷

【摘要】 目的探討在急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者QT離散度（QTd）與室性心律失常的關(guān)系。方法人組100例急性出血性腦卒中合并心律失常，且被診斷為腦心綜合征的患者，其中室性心律失常組50例、非室性心律失常組50例。比較2組12導聯(lián)同步心電圖測量的QTd及心率校正后的QTd（ QTcd）。結(jié)果與非室性心律失常組相比，室性心律失常組的QTd及QTcd均顯著增加（P均<0.05）。結(jié)論在急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者中，室性心律失常者的QTd及QTcd明顯增加，QTd和QTcd可作為預測患者發(fā)生室性心律失常的參考指標。

【關(guān)鍵詞】 急性出血性腦卒中;腦心綜合征;室性心律失常;QT離散度

QT離散度（QTd）定義為在同步記錄的12導聯(lián)體表心電圖中，最長的QT間期與最短的QT間期的差值。既往研究表明，包括室性心動過速、心室顫動在內(nèi)的多種心律失常疾病常伴有QTd的變化，因而QTd具有較為重要的臨床意義[1]。同時，由于QTd計算簡易，數(shù)值容易獲得，故許多學者在臨床研究中，將QTd作為研究對象，分析其與特定心律失常、AMI等心血管疾病間的關(guān)系[2-3]。然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，并非所有QT間期延長都預示嚴重心律失常，并且QT間期本身常受到多種因素的影響，比如年齡、性別等因素都可以影響QTd的測量值。

另一方面，腦心綜合征是指既往無心臟病史的患者在出現(xiàn)急性腦部疾病之后發(fā)生的心臟功能損害。目前關(guān)于腦心綜合征的機制研究還不夠充分，其具體機制關(guān)聯(lián)還未明確。既往有研究對腦心綜合征與QTd的關(guān)系進行分析和探討，但其中許多為觀察性研究，存在局限。因此，本研究擬前瞻性觀察急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者的QTd與室性心律失常的關(guān)系，為急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者的綜合治療提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年8月至2018年7月在我院腦外科及ICU收住人院的急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者共100例進行回顧性分析，將研究對象按照是否存在室性心律失常分為非室性心律失常組和室性心律失常組，2組各納入患者50例。

納入標準：①年齡50 - 65歲;②結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，確診為急性出血性腦卒中。

排除標準：①患者存在影響QTd的先天性或后天性疾病;②患者存在可影響QTd的藥物使用史;③患者有器質(zhì)性心臟疾病史或心律失常病史;④心臟彩超提示嚴重瓣膜病或LVEF≤45%，存在室壁瘤、心內(nèi)分流等情況;⑤心肌酶≥2倍正常上限。

二、研究方法

使用130/13電腦心電圖儀（型號MAC5500），同步記錄12導聯(lián)心電圖。測量各導聯(lián)QT間期，T波終點判斷的方法為：①T波下降支最陡峭處的切線與基線的相交點;②當T波下降支較直時，取T波回到基線的那一點;③存在明顯U波時，取T波與U波之間的谷底;④當U波與T波部分融合時，作T波下降支的延長線取延長線與基線的交點;⑤各導聯(lián)均測量3個心動周期，之后取其平均值，計算公式為：QTd=QTmax-QTmin。同時，為校正心率對QTd數(shù)值的影響，計算心率校正后的QTd（ QTcd）值，即先計算QTc=QT/（ RR） 1/2，QTcd=QTcmax-QTcmin。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

室性心律失常組男33例（ 66%）、女17例（ 34%），年齡（57.5±7.2）歲;非室性心律失常組男28例（56%）、女22例（ 44%），年齡（55.6±7.5）歲。2組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。

二、室性心律失常組和非室性心律失常組QTd和QTcd比較

與非室性心律失常組相比，室性心律失常組患者的QTd和QTcd均顯著增加（P均<0.05），見表1。

討論

急性出血性腦卒中是一種常見病和多發(fā)病，易發(fā)于老年人群，一旦發(fā)病，其預后往往不佳，致殘率和致死率都較高，因此，急性出血性腦卒中的一、二、三級預防都顯得非常重要。其中，第三級預防對改善患者預后、減輕并發(fā)癥有著重要的作用。而對于急性出血性腦卒中合并腦心綜合征的患者，由于嚴重心律失常是腦心綜合征的嚴重并發(fā)癥，因此，對嚴重心律失常的預測和診療是此類疾病第三級預防的重要內(nèi)容，對改善患者預后有重要的臨床意義。

急性出血性腦卒中患者合并腦心綜合征時，常伴有相應的心電圖改變，從患者心電圖報告可以觀察到心室肌的復極過程發(fā)生異常，出現(xiàn)ST段和T波的形態(tài)改變[4-6]。所以，觀察急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者心電圖的動態(tài)變化情況，對于臨床診療過程有較好的參考價值[7]]。QTd與心室肌復極過程相關(guān)，因此，QTd可作為監(jiān)測指標判斷患者疾病的發(fā)展情況，預測腦心綜合征的發(fā)生，從而利于臨床治療。

截至目前，腦心綜合征的發(fā)病機制并不清楚，可能與神經(jīng)、體液、細胞因子、炎性介質(zhì)、以及神經(jīng)肽等多種功能因素有關(guān)，如：①腦部損傷導致大腦對心臟的調(diào)整功能減弱，導致了心臟損害;②腦部損傷激活了交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性，導致心臟損害;③腎上腺素含量增多，使得心肌自律性增加，導致異位起搏;④血漿內(nèi)皮素升高，使得心臟發(fā)生損傷。嚴重心律失常是造成腦心綜合征患者猝死的重要原因，因此，有必要探討預測嚴重失常的，且容易獲得的觀察指標，而QTd便是這樣一個指標。

本研究結(jié)果顯示，急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者中，室性心律失常組患者的QTd顯著高于非室性心律失常組患者。這說明，患者QTd越大，可能越容易發(fā)生室性心律失常，并導致嚴重的臨床后果[8-9]。而QTd增加，往往反映各導聯(lián)心肌復極狀況不均勻。其中，QT最大值一般出現(xiàn)在病變區(qū)域相應導聯(lián)，而QT最小值一般存在于非病變區(qū)域心肌[1O]?？赡艿臋C制為心室肌損傷導致動作電位幅度、間期以及靜息膜電位發(fā)生變化，使得心肌復極化延緩，QT值增大。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，一般認為正常QTd應小于50 ms;而在急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者中，對于發(fā)生室性心律失常的預測數(shù)值，一般以QTd大于60 ms為標準。對于腦心綜合征患者，及時的臨床干預不僅能縮短腦心綜合征的持續(xù)時間，而且能改善患者預后[11-13]。

綜上所述，心電圖檢查對于確定急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者是否發(fā)生嚴重心律失常有著較高的臨床價值，而QTd、QTcd可作為預測室性心律失常發(fā)生的一種簡便可靠的指標。

參考文獻

[l] 張樹忠，王曉紅.腦卒中急性期患者QT間期離散度變化與室性心律失常的關(guān)系.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（4）：197-199.

[2] 袁茹茹，急性期腦卒中患者心肌酶與QT離散度的變化.臨床心電學雜志，2007，16（2）：117-118.

[3] 周少華，付守芝急性腦卒中時血清心肌酶學及心電圖QT離散度的變化研究.中華急診醫(yī)學雜志，2005，l4（5）：428-429.

[4] 石紅玲，安康，王曉明.腦卒中QT間期延長患者臨床特征分析.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，9（8）：995.

[5] 黃帥金，白雪.腦心綜合征的研究進展.湖南中醫(yī)雜志，2014， 30（5）：146-149.

[6] 巢淑波.急性顱腦損傷合并腦心綜合征患者QT離散度的臨床意義.江蘇實用心電學雜志，2014. 23（3）：182-183. 186.

[7] 孫楠，梅勇，王德國，王安才.急性腦血管病致腦心綜合征心電圖改變.實用心電學雜志，2018， 27 （2）：86-89.

[8]張碩，冷永群，盧佳佳，宋曠蓉，鄧宇英，葉靜.QT離散度及T波峰末間期在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應用價值.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2015. 13（ 6）：617-619.

[9] 李洋陽，郎野，孟然.急性腦梗死腦心綜合征發(fā)生的時間規(guī)律及其持續(xù)時間與臨床預后的關(guān)系.中華老年心腦血管病雜志，2016， 18（ 10）： 1061-1065.

[10] 林洪啟，七氟烷預處理對體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)后QT離散度的影響——附10例報告.新醫(yī)學，2009， 40（ 6）：396.

[11] Baumert M. Porta A， Vos MA. Malik M. Coudere JP， LagunaP， Piccirillo G，Smith GL， Tereshchenko LC. Volders PG.QT interval variability in body surface ECG： measurement，physiological basis， and clinical value： position statement andconsensus guidance endorsed by the European Heart RhythmAssociation jointly with the ESC Working Croup on CardiacCellular Electrophysiology. Europace， 2016. 18（6）：925- 944.

[12] Schachtele S，Tumena T，Gaj3mann KG. Fromm MF. Maas R.Co-prescription of QT-interval prolonging drugs： an analysis ina large cohort of geriatric patients. PLoS One， 2016， 11（5）：e0155649.

[13] Malik M， Garnett C，Hnatkova K. Johannesen L，Vicente J，Stockbridge N.lmportance of QT/RR hysteresis correction instudies of drug-induced QTc interval changes.J PharmacokinetPharmacodyn， 2018. 45（3）：491-503.