王曉華　劉彥章　陳勇

【摘要】 目的探討自制皮下組織分離器搔刮術(shù)治療腋嗅的療效。方法將70例腋嗅患者分為研究組（35例）和對(duì)照組（35例），研究組接受自制皮下組織分離器搔刮術(shù)治療，對(duì)照組接受小切口皮下剪除術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較2組患者的治愈率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)口美觀度。結(jié)果研究組腋嗅治愈率高于對(duì)照組（80.0% vs. 45.7%，P<0.05），手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組[（ 15.79±1.73） min vs.（ 34.65±5.83） min，P<0.05]，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（ 5.7% vs. 25.7%，P<0.05），復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（5.7% vs. 22.9%，P<0.05），術(shù)口美觀度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 自制皮下組織分離器搔刮術(shù)治療腋嗅安全、有效，具有術(shù)口美觀性好、并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 腋嗅;自制皮下組織分離器;搔刮術(shù)

腋嗅俗稱狐臭，其主要癥狀是腋窩等褶皺部位散發(fā)難聞氣味，在不同程度上影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)交往，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)心理障礙，患者常常主動(dòng)要求治療。當(dāng)前臨床治療腋嗅的方法繁多，但或存在復(fù)發(fā)的問題，或因術(shù)后瘢痕形成影響美觀問題，或切口張力過大延遲愈合，故大部分治療方式難以滿足患者的需求。我們根據(jù)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研究對(duì)比了多種腋嗅治療方式的優(yōu)劣，進(jìn)一步創(chuàng)新手術(shù)技術(shù)，根據(jù)美容、復(fù)發(fā)及切口張力過大、延遲愈合等問題，研制了皮下組織分離器以解決目前存在的上述問題，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年5月至2018年5月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院接受治療的70例腋嗅患者為研究對(duì)象，將其分為2組，研究組（35例）接受自制皮下組織分離器搔刮術(shù)，對(duì)照組（35例）接受小切口皮下剪除術(shù)。2組性別、年齡、腋嗅嚴(yán)重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

二、方法

1.研究組治療方法

患者平臥，刮除腋毛，雙上肢外展放于頭兩側(cè)。在腋窩汗腺分布范圍劃線標(biāo)記皮下分離范圍。手術(shù)采用局部腫脹麻醉，麻醉藥物用量：利多卡因0.4 g+腎上腺素15滴（約15 ml）+生理鹽水100 ml，將麻醉藥物分別注射到2側(cè)皮下腋毛分布的范圍（2側(cè)各約50 ml）。選取腋窩前方皺襞內(nèi)隱蔽處行長(zhǎng)約3 mm切口。采用自制皮下組織分離器（圖1）分離皮膚與皮下組織，分離的范圍相當(dāng)于腋窩腋毛分布的范圍（汗腺分布的范圍）。然后用特制的汗腺搔刮器將分離的皮膚側(cè)內(nèi)面刮除干凈至內(nèi)面光滑。術(shù)畢由小切口放置皮片引流，選用自黏性彈力繃帶加壓包扎48 h后拔除皮片。

2.對(duì)照組治療方法

患者體位、手術(shù)范圍標(biāo)記和局部麻醉方法與研究組相同。常規(guī)局部腫脹麻醉后，在腋窩中部后方做約3 cm的順皮紋切口，用有齒鑷提起皮緣，尖頭手術(shù)彎剪鈍銳結(jié)合在皮下淺層分離。將標(biāo)記的范圍全部分離后，中指頂住表皮將皮瓣外翻，食指和拇指配合，暴露皮下大汗腺體和淺層脂肪，用手術(shù)彎剪將大汗腺、皮下淺層脂肪全部剪干凈，對(duì)于不便翻出較遠(yuǎn)的部位，可提起皮瓣，通過切口在腋窩內(nèi)直視下修剪，修剪完成后，用紗布擦凈腋窩內(nèi)的血液和修剪下來的組織，將深層組織和皮瓣上的出血點(diǎn)電凝止血，放入乳膠引流條，對(duì)切口加以縫合，于皮瓣上借助尖刀片作穿刺孔引流，手術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎。

3.觀察指標(biāo)

包括治愈率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)口美觀度。

3.1腋嗅程度與療效評(píng)價(jià)方法

參照Park等[1]制定的腋嗅嚴(yán)重程度與療效評(píng)價(jià)方法：①嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，于24 - 25℃判斷腋嗅氣味的程度，0級(jí)為腋下任何情況下均不發(fā)出異味;1級(jí)為活動(dòng)后腋下有輕微的異味;2級(jí)為活動(dòng)后腋下散發(fā)出濃烈的異味，但距離患者1.5 m以外不能被聞到;3級(jí)為未活動(dòng)時(shí)也散發(fā)出強(qiáng)烈的臭味，并在1.5 m之外能被聞到。達(dá)到2級(jí)及2級(jí)以上可被診斷為腋嗅。②治療效果評(píng)價(jià)，治療后，腋嗅的程度如達(dá)到0級(jí)或1級(jí)即可認(rèn)為治愈，未達(dá)0級(jí)或1級(jí)但嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)下降者為有效，嚴(yán)重程度無改變者或仍有2級(jí)及2級(jí)以上為無效。治愈者半年隨訪期內(nèi)腋嗅程度分級(jí)仍達(dá)2級(jí)或2級(jí)以上為復(fù)發(fā)。

3.2術(shù)口美觀度評(píng)價(jià)方法

根據(jù)術(shù)后瘢痕嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)術(shù)口的美觀度，術(shù)后瘢痕嚴(yán)重程度采用溫哥華瘢痕量表評(píng)價(jià)[2]。輕度：色澤近似正常，無增厚，質(zhì)地柔軟，患者對(duì)局部外觀滿意;中度：色澤較淺，稍有增厚，質(zhì)地偏韌，患者對(duì)局部改變可接受，日常生活不受影響;重度：色素脫失或暗褐，明顯增厚，質(zhì)地較硬、甚至上肢活動(dòng)有牽拉感，患者對(duì)局部改變有抱怨，日常生活中需要暴露腋窩時(shí)出現(xiàn)顧慮。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，其中無序分類資料的組間比較采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組腋嗅患者的治療效果比較

研究組治愈率為80.0%，對(duì)照組為45.7%，研究組治愈率高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后2例復(fù)發(fā)，對(duì)照組8例復(fù)發(fā)，研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

二、2組腋嗅患者手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥比較

2組單側(cè)病變手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為25.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無患者發(fā)生2種或以上并發(fā)癥，見表3。

三、2組腋嗅患者術(shù)后瘢痕愈合程度比較

研究組1例患者因瘢痕體質(zhì)術(shù)后出現(xiàn)肉眼可見瘢痕，為中度瘢痕，研究組術(shù)后瘢痕美觀度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

討論

雖然當(dāng)前針對(duì)腋嗅的治療仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的方案，但清除大汗腺是根治腋嗅的關(guān)鍵點(diǎn)已得到臨床研究者的認(rèn)同[3-4]。在腋嗅的諸多種根治性治療方法中，傳統(tǒng)的梭形皮瓣切除術(shù)、小切口負(fù)壓抽吸術(shù)、小切口大汗腺剪除術(shù)和小切口皮下搔刮術(shù)是當(dāng)前常用的術(shù)式。傳統(tǒng)的梭形皮瓣切除術(shù)因易導(dǎo)致瘢痕攣縮、切口裂開、感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥已被逐漸淘汰[5]。小切口負(fù)壓抽吸術(shù)因可能遺漏位于真皮深層和脂肪淺層的大汗腺而存在復(fù)發(fā)的隱患，該方法還存在操作困難、不易開展等不足之處[6]。小切口大汗腺剪除術(shù)的切口線設(shè)計(jì)不能使遠(yuǎn)端的汗腺組織在直視下充分被剝離破壞，并且在剪除汗腺的過程中會(huì)對(duì)皮片產(chǎn)生牽拉損傷，對(duì)傷口愈合有一定影響[7]。小切口皮下搔刮術(shù)類似于小切口大汗腺剪除術(shù)，但現(xiàn)行的小切口皮下搔刮術(shù)的搔刮程度多需從皮瓣的顏色、厚度及毛囊內(nèi)腋毛毛根能否輕易拔除等方面綜合判斷，國(guó)內(nèi)許多研究者發(fā)現(xiàn)此方法療效不及小切口大汗腺剪除術(shù)，且復(fù)發(fā)率也高于后者[8]。因此，如何最大限度避免腋嗅術(shù)后復(fù)發(fā)、使治療技術(shù)更容易開展、減少術(shù)后并發(fā)癥并獲得更好的術(shù)后美觀度是當(dāng)前腋嗅治療的重點(diǎn)。

為達(dá)到最佳美容效果、易于在臨床開展、減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，本研究組采用微切口自制皮下組織分離器結(jié)合搔刮術(shù)治療腋嗅，選取腋窩前方皺襞內(nèi)隱蔽處做切口，長(zhǎng)度約3 mm，結(jié)果顯示研究組除1例瘢痕體質(zhì)術(shù)后出現(xiàn)肉眼可見瘢痕外，其余患者術(shù)后均無瘢痕遺留，術(shù)口瘢痕愈合美觀度優(yōu)于對(duì)照組。有研究顯示皮下修剪術(shù)的治愈率高于皮下搔刮術(shù)，而術(shù)后血腫、瘢痕形成、皮膚壞死及腋嗅復(fù)發(fā)等并發(fā)癥方面兩者無明顯差異，小切口皮下搔刮術(shù)稍低的治愈率與盲視下搔刮易造成大汗腺遺漏有關(guān)[9]。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)皮下搔刮術(shù)治愈率稍低的缺點(diǎn)，本研究組在當(dāng)前的小切口搔刮治療基礎(chǔ)上做了2點(diǎn)創(chuàng)新：①采用自制皮下組織分離器，提高皮下組織的分離效率，自制皮下組織分離器是小切口皮下分離器的改良版，更易分離皮下組織的同時(shí)分離范圍更充分，可防止大汗腺遺漏，同時(shí)避免損傷腋動(dòng)、靜脈，為后續(xù)的搔刮治療創(chuàng)造良好空間。②腺體清除度的判斷，小切口搔刮術(shù)（傳統(tǒng)）方法通過聞嗅有無腋臭味和拔毛測(cè)驗(yàn)來檢驗(yàn)腺體清除度，本研究組通過感受搔刮器搔刮后的皮下光滑度來判斷腺體的清除度。結(jié)果顯示，研究組臨床治愈率達(dá)80.0%，高于對(duì)照組，而并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，且術(shù)口美觀度更優(yōu)。本研究表明只要對(duì)皮下組織進(jìn)行有效的分離，并精確判斷搔刮后腺體的清除度，單純搔刮治療亦可獲得滿意的治療效果。

為獲得最佳治療效果，筆者總結(jié)了近年來應(yīng)用自制皮下組織分離器搔刮術(shù)治療腋嗅的技術(shù)要點(diǎn)如下：①麻醉方式，臨床實(shí)踐證明在腋嗅的治療中，腫脹麻醉兼?zhèn)溆欣谄は路蛛x和減少手術(shù)創(chuàng)面出血的功效，本組病例全部采用腫脹麻醉方式，每側(cè)麻醉液量約為50 ml，麻醉范圍為汗腺分布范圍劃線標(biāo)記[10]。②美容切口的選擇，選取腋窩前方皺襞內(nèi)隱蔽處做切口，長(zhǎng)約3 mm，痊愈后切口不留瘢痕。③提高治愈率的技術(shù)要點(diǎn)，使用自制皮下組織分離器分離皮下至手術(shù)范圍線，使其形成一個(gè)完整的腔隙;搔刮范圍必須完全覆蓋皮下分離后的游離皮瓣，助手協(xié)助保持刨削區(qū)域皮瓣平坦并保持一定張力。④包扎技術(shù)，選用自黏性彈力繃帶，加壓包扎（48 h后拔除皮片），可使術(shù)后局部皮膚緊密貼合腋窩，加壓包扎可減少局部出血及積液，使皮膚原位愈合。

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