諶黃威　倫偉健　熊婷　梁曉燕　黃鶴　賈柳萍

【摘要】 目的應(yīng)用京都胃炎分類，通過肉眼觀察白光胃鏡下的胃黏膜形態(tài)，評價其直接判斷幽門螺桿菌感染（ Hp）的應(yīng)用價值。方法納入同時進行白光胃鏡和13C/14C尿素呼氣試驗的患者584例，采用京都胃炎分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以普通白光胃鏡直接觀察胃黏膜形態(tài)，根據(jù)形態(tài)特點判斷是否存在Hp感染，并與呼氣試驗對比。結(jié)果白光胃鏡下，彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅、黏膜腫脹多見于Hp感染者，而胃體和胃角可見集合細靜脈的規(guī)則排列、陳舊性出血斑、胃底腺息肉常見于Hp未感染者。以符合彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅和黏膜腫脹至少三種之一的胃黏膜改變作為胃鏡下判斷Hp感染的標(biāo)準(zhǔn)，與呼氣試驗比較，白光模式的受試者工作特征曲線的曲線下面積為0.783，靈敏度為77.44%，特異度為79.31%，陽性預(yù)測值為75.74%，陰性預(yù)測值為80.83%，總體符合率為78.46%。結(jié)論在白光胃鏡觀察胃黏膜形態(tài)時，應(yīng)用京都胃炎分類，對直接判斷Hp感染具有一定的輔助價值。

【關(guān)鍵詞】 京都胃炎分類;白光胃鏡;直接判斷;幽門螺桿菌

幽門螺桿菌（Hp）感染是全球最常見的慢性胃炎病因，幾乎所有的Hp感染都存在慢性胃炎，且由于Hp與胃癌的密切相關(guān)性，WHO已將Hp列為一類致癌物[1]。既往胃鏡下判斷Hp感染的研究多集中在圖像增強內(nèi)鏡方面，如放大內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)、內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)、聯(lián)動成像內(nèi)鏡（ LCI）、共聚焦內(nèi)鏡等，但這些方法需要額外增加設(shè)備投入和人員專業(yè)培訓(xùn)，臨床上不太可能對每位被檢者都使用這類設(shè)備，容易造成漏診，因此需要一種實用性強的、可在普通白光胃鏡下肉眼直接判斷Hp感染的方法[2-6]。目前國內(nèi)對于白光胃鏡下直接判斷Hp感染已有相關(guān)報道，但判斷方法多根據(jù)個人經(jīng)驗和零星的文獻報道，缺乏全面系統(tǒng)、統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論可靠度不高[7]?！毒┒嘉秆追诸悺返陌l(fā)布填補了這一空白，該分類規(guī)范系統(tǒng)地介紹了Hp感染時白光胃鏡下的胃黏膜表現(xiàn)，但是否適合于我國臨床工作尚未見報道[8]。因此，本研究通過應(yīng)用京都胃炎分類，分析各種白光胃鏡下的胃黏膜形態(tài)改變，旨在評價京都胃炎分類在我國Hp相關(guān)性胃炎人群中的診斷價值。

對象與方法

一、研究對象

收集2018年7月至10月于南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院行胃鏡檢查并同時行13C/14C尿素呼氣試驗的患者作為研究對象，排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前4周內(nèi)接受PPI、H2受體拮抗劑、抗生素和（或）鉍劑治療者;②嚴(yán)重心肺肝腎及其他重癥不適合行胃鏡檢查者;③不能配合胃鏡及呼氣試驗檢查者;④上消化道及臨近部位手術(shù)者;⑤胃部惡性腫瘤患者;⑥孕婦及哺乳期婦女[9]。所有病例均簽署胃鏡檢查及參與試驗同意書。

二、研究檢測方法

全部病例由2名經(jīng)驗豐富（工作超過5年，胃鏡操作例數(shù)超過5 000例）的消化內(nèi)鏡醫(yī)師進行內(nèi)鏡下肉眼觀察，所用內(nèi)鏡為奧林巴斯290系統(tǒng)及奧林巴斯290胃鏡。所有胃鏡圖片均為作者從本院內(nèi)鏡系統(tǒng)工作站收集。

1.Hp感染的白光胃鏡下肉眼判斷方法

根據(jù)《京都胃炎分類》標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡下支持Hp感染的胃黏膜形態(tài)改變包括：彌漫性發(fā)紅，點狀發(fā)紅，黏膜腫脹，皺襞腫大蛇行，白色混濁黏液，雞皮樣，增生性息肉，黃色瘤，萎縮，腸化。胃鏡下不支持Hp感染的胃黏膜形態(tài)表現(xiàn)包括：胃體下部和胃角可見集合細靜脈的規(guī)則排列（RAC），陳舊性出血斑，胃底腺息肉，多發(fā)白色扁平隆起，脊?fàn)畎l(fā)紅，隆起性糜爛[8]。

2.Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

將13C/14C尿素呼氣試驗作為Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對全部病例進行呼氣試驗檢查，由核醫(yī)學(xué)科出具檢測報告，儀器和配套材料為13C/14C Hp檢測儀及呼氣卡（廣東深圳市中核海得威生物科技有限公司，型號HCBT-01/安徽養(yǎng)和醫(yī)療器械設(shè)備有限公司，型號YH04）。試驗結(jié)果陽性者判斷為Hp感染，試驗結(jié)果陰性者判斷為Hp未感染。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用x±s表示，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用x2檢驗或Fisher確切概率法，計算所有胃黏膜形態(tài)改變的優(yōu)勢比（OR值），繪制所有胃黏膜形態(tài)改變的受試者工作特征曲線（ ROC），并計算曲線下面積（ AUC）、符合率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值（ PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究對象基本特征

本研究共納入584例研究對象，其中男271例、女313例，年齡（ 49.82±3.59）歲;行13C/14C尿素呼氣試驗，發(fā)現(xiàn)266例陽性，Hp感染率為45.55%。

二、白光胃鏡下肉眼觀察直接判斷有無Hp感染

白光胃鏡下Hp感染和未感染的胃黏膜改變特點見圖1、表1?？紤]支持Hp感染的胃黏膜改變中，彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅、黏膜腫脹、皺襞腫大蛇行、白色渾濁黏液在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現(xiàn)存在差別，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）;同時，雞皮樣改變、增生性息肉、黃色瘤、萎縮、腸化在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。所有考慮支持Hp感染的胃黏膜改變的OR值均大于1，其中，以彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅、黏膜腫脹、皺襞腫大蛇行的OR值最高，均大于5。

考慮不支持Hp感染的胃黏膜改變中，RAC清晰可見、陳舊性出血斑、胃底腺息肉在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現(xiàn)存在差別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）;同時，多發(fā)性白色扁平隆起、脊?fàn)畎l(fā)紅、隆起性糜爛在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。所有考慮不支持Hp感染的胃黏膜改變的OR值均小于1，其中以RAC清晰可見的OR值最低（OR= 0.125，95% CI 0.067 - 0.235）。

三、白光胃鏡下直接判斷有無Hp感染的準(zhǔn)確性分析

與13C/14C尿素呼氣試驗比較，支持Hp感染的胃黏膜改變中，AUC和符合率最高的是彌漫性發(fā)紅（ 0.769，77.40%）、點狀發(fā)紅（0.745，75.34%）和黏膜腫脹（ 0.713，72.26%），且靈敏度、特異度、PPV、NPV均較高。以符合上述至少三種之一的胃黏膜改變作為胃鏡下判斷Hp感染的標(biāo)準(zhǔn)，白光模式判斷Hp感染的AUC為0.783，總符合率為78.46%，靈敏度為77.44%，特異度為79.31%，PPV為75.74%，NPV為80.83%。

在支持Hp感染的胃黏膜改變中，雞皮樣改變的PPV最高（83.33%），但符合率（55.14%）較低，可能與收集的病例數(shù)過少有關(guān)。在不支持Hp感染的胃黏膜改變中，RAC清晰可見的PPV最低（ 12.12%），符合率也最低（41.61%），同時，胃底腺息肉、陳舊性出血斑的PPV也較低（22.73%、27.13%），見表2。

討 論

Hp相關(guān)性胃炎是導(dǎo)致消化性潰瘍及其并發(fā)癥、胃癌的最重要危險因素，在最新的國際疾病分類-11 β的胃炎部分中，已將Hp胃炎作為一種最重要的胃炎類型單獨列出，足見Hp的重要性[9-10]。目前評估Hp的方法分為侵人性和非侵人性，侵人性方法包括快速尿素酶試驗、胃黏膜病理組織染色和細菌培養(yǎng)等，但侵入性方法需鉗取部分胃黏膜組織，若Hp呈灶性生長，則可能存在漏診。既往有研究通過胃鏡觀察判斷Hp感染狀態(tài)，但這些研究一般都需要額外購買放大或染色設(shè)備，同時進行專門的人員培訓(xùn)，醫(yī)療成本增加，操作時間延長，在我國這樣人口眾多的Hp感染高發(fā)地區(qū)，對每位受檢者進行這樣的“高精尖”檢查，顯然是不現(xiàn)實的[3-4，6，11]。

近年來已有研究嘗試通過白光胃鏡肉眼直接觀察判斷Hp感染，國外Kato等[12]開展了一項多中心、前瞻性研究，納入275例患者，發(fā)現(xiàn)在普通白光胃鏡下，彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅、黏膜腫脹可作為Hp現(xiàn)癥感染的指標(biāo)。Cho等[13]通過將白光胃鏡近距離觀察胃黏膜，將胃體黏膜形態(tài)分為4種：典型RAC、馬賽克樣、彌漫性充血發(fā)紅、伴凹槽的不規(guī)則發(fā)紅，預(yù)測Hp感染的總準(zhǔn)確性達到91.6%。Watanabe等[14]發(fā)現(xiàn)白光胃鏡下可預(yù)測Hp感染的表現(xiàn)有萎縮、皺襞腫大、黏膜腫脹、點狀發(fā)紅，Hp未感染的表現(xiàn)有RAC、線條狀發(fā)紅、出血斑、胃底腺息肉，Hp除菌后改變的表現(xiàn)有萎縮樣改變、斑狀發(fā)紅。汪劍波等[7]選取2 255例胃鏡檢查患者，通過肉眼觀察內(nèi)鏡下胃黏膜形態(tài)判斷有無Hp感染，發(fā)現(xiàn)滿足2項及以上內(nèi)鏡表現(xiàn)判斷Hp感染的準(zhǔn)確率達到96.0%。但這類研究相對不多，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的指導(dǎo)價值。

《京都胃炎分類》作為一種共識意見，提出了統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡描述術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對內(nèi)鏡下直接判斷Hp感染具有指導(dǎo)意義。該分類法雖然于2014年在日本發(fā)布，但目前僅在日本等少數(shù)國家和地區(qū)使用，尚未通過國際評價。而由于版權(quán)、翻譯等問題，其中文翻譯版直到2018年6月才在中國面世[8]。本研究應(yīng)用該分類法，重點評估了白光胃鏡下直接判斷Hp感染的價值。結(jié)果表明，在中國人群中，彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅、黏膜腫脹可作為Hp感染的主要表現(xiàn)，其與呼氣試驗的符合率、靈敏度、特異度、PPV、NPV均較高，對Hp感染具有良好的診斷價值，總體符合率為78.46%，靈敏度為77.44%，特異度為79.31%，PPV為75.74%，NPV為80.83%;而RAC清晰可見、陳舊性出血斑、胃底腺息肉可作為Hp未感染的主要表現(xiàn)，這些結(jié)果均與國內(nèi)外的研究接近，略低于文獻報道，可能與操作者的經(jīng)驗有關(guān)[7，12]。

由于Hp感染的胃黏膜形態(tài)有一定的特點，白光胃鏡下肉眼觀察直接判斷，典型者常可一眼識別。通過對白光胃鏡的精細化操作，可達到接近放大胃鏡、LCI等圖像增強內(nèi)鏡的效果，這大大增加了被檢者的診斷效率，縮短了檢查時間，降低了檢查費用，同時，若內(nèi)鏡所見與Hp檢測結(jié)果不吻合，應(yīng)當(dāng)建議患者復(fù)查或選擇其他方法進一步明確診斷，避免漏診和誤診;而且，由于Hp與胃癌密切相關(guān)，胃鏡下肉眼識別Hp感染對提高內(nèi)鏡醫(yī)師的“早癌警惕性”具有重大意義[3，5，15]。此外，當(dāng)前人工智能技術(shù)的興起，為白光內(nèi)鏡的Hp診斷提供了更廣闊的發(fā)展空間，有報道其準(zhǔn)確率已幾乎達到圖像增強內(nèi)鏡的水平，這可能是未來的發(fā)展方向[16]。

綜上所述，應(yīng)用京都胃炎分類，可較準(zhǔn)確地在白光胃鏡下肉眼直接判斷Hp感染，對于不論大型教學(xué)醫(yī)院還是基層醫(yī)院，都具有十分實用的可操作性，在不增加投入的情況下，發(fā)揮普通白光胃鏡的最大效益。

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