張煒　劉蘇　朱磊　葛建飛　倪善軍

【摘要】 目的：觀察β-磷酸三鈣人工骨結(jié)合內(nèi)固定置入物治療老年脛骨平臺(tái)塌陷性骨折的臨床療效。方法：2015年1月-2016年12月采用β-磷酸三鈣人工骨（β-TCP）及支撐鎖定接骨板治療老年脛骨平臺(tái)塌陷性骨折39例。全部病例均行X射線攝片、CT掃描及三維重建，以準(zhǔn)確了解骨折的塌陷和骨折移位情況。結(jié)果：39例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，X射線片顯示所有骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，平均愈合時(shí)間為12周，人工骨吸收開始時(shí)間術(shù)后3個(gè)月，大部分吸收時(shí)間術(shù)后12個(gè)月，3例患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)已完全吸收，至末次隨訪所有病例均無明顯脛骨平臺(tái)再塌陷，無骨不連發(fā)生，無感染情況發(fā)生;Lysholm評(píng)分療效評(píng)價(jià)優(yōu)24例，良13例，一般2例。結(jié)論：初步證實(shí)β-磷酸三鈣人工骨結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療老年塌陷型脛骨平臺(tái)骨折能有效避免復(fù)位后的骨再丟失，改善遠(yuǎn)期療效，磷酸鈣人工骨是一種良好的骨移植替代物。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折; β-磷酸三鈣; 植骨; 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.062 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）04-0-02

脛骨平臺(tái)骨折是老年人常見的下肢骨折，占老年人骨折的8%，其中外側(cè)平臺(tái)骨折占55%～70%，單純內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折占10%～23%，雙側(cè)平臺(tái)受累占10%～30%[1]。如何選擇適合老年人脛骨平臺(tái)塌陷性骨折的骨缺損填充物尚未有統(tǒng)一意見。筆者所在醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2015年1月-2016年12月收治老年單純外側(cè)平臺(tái)塌陷性骨折患者39 例，均采用β-磷酸三鈣治療，效果滿意，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院共老年脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷型骨折39例，均采用β-磷酸三鈣結(jié)合支撐鎖定鋼板治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：大于60歲老年外側(cè)平臺(tái)塌陷型脛骨骨折（脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型）;患者均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純劈裂的脛骨平臺(tái)Ⅰ型骨折及復(fù)雜Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折（Schatzker分型）;（2）開放性骨折;（3）合并其他可能影響膝關(guān)節(jié)功能的損傷。最終納入老年塌陷性脛骨平臺(tái)骨折患者共39例，男5例，女34例，年齡60～85歲，平均65歲。受傷原因：機(jī)動(dòng)車損傷10例，騎車跌傷9例，平地跌倒20例。所有患者均為閉合性損傷，按Schatzker分類標(biāo)準(zhǔn)分類：Ⅱ型骨折29例，Ⅲ型骨折10例[2]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行DR、CT及3D重建。凡骨折塌陷>2 mm、裂開>5 mm作為該手術(shù)方法的適應(yīng)證。本組患者中2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，2例合并腓骨近端骨折，

2例合并外側(cè)半月板撕裂。

1.2 治療方法

入院后均支具固定抬高患肢、局部冰敷、鼓勵(lì)下肢肌肉等長(zhǎng)收縮等對(duì)癥處理以利于消腫，入院至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均4 d。

1.3 骨缺損植入材料

β-磷酸三鈣人工骨（奧斯泛朗）。廠家：奧林巴斯泰爾茂生物材料株式會(huì)社（英文名：Olympus Terumo Biomaterials Corp.）。生物安全性：分子式：Ca3（PO4）2，分子量：310.18，白色，多孔材料，孔隙率：接近75%，孔徑：100～400μm，產(chǎn)品外形：塊狀。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均手術(shù)切開復(fù)位，采用前外側(cè)切口入路，術(shù)中常規(guī)探查半月板及韌帶情況。對(duì)于Ⅱ型骨折將劈裂骨塊牽開，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面并植骨夯實(shí)。Ⅲ型骨折則利用骨刀進(jìn)行骨皮質(zhì)開窗，形成完全游離的四邊形骨皮質(zhì)蓋（1 cm×1.5 cm）。在塌陷關(guān)節(jié)的軟骨下方利用骨打擊器抬高塌陷的骨折塊復(fù)位關(guān)節(jié)面，通常高于周圍軟骨面1～2 mm。復(fù)位滿意后，選擇人工骨植入夯實(shí)，用“L”形鎖定鋼板固定。對(duì)于半月板撕裂可吸收縫線垂直褥式縫合修補(bǔ)。本組2例并發(fā)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，均一期修復(fù)，無交叉韌帶斷裂。

1.5 術(shù)后處理

患者術(shù)后使用抗生素3 d預(yù)防感染。術(shù)后第2天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，初次活動(dòng)范圍應(yīng)控制在40°，術(shù)后1周逐步達(dá)到90°，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)復(fù)查情況決定部分負(fù)重直或完全負(fù)重時(shí)間。

1.6 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，以后半年、1年各隨訪1次，隨訪主要通過攝片來觀察膝關(guān)節(jié)面有無塌陷及人工骨吸收情況，采用Lysholm功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能[3]。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要包括8大項(xiàng)，總分100分：跛行（5分）、支撐（5分）、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（15分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）。臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良85～89分，一般80～84分，差<80分。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況

術(shù)后隨訪時(shí)間1～2年。X射線示：術(shù)后8～12周獲得骨性愈合，人工骨均填充良好;人工骨β磷酸三鈣植入后3個(gè)月開始吸收，12個(gè)月時(shí)大部分吸收，3例β-磷酸三鈣完全被吸收，被新生骨替代，骨缺損處修復(fù)滿意（見圖1）;脛骨平臺(tái)高度無明顯塌陷，治療過程中均未出現(xiàn)異物排斥反應(yīng)。

2.2 療效評(píng)價(jià)

39例患者療效評(píng)定：優(yōu)24例，良13例，一般2例。術(shù)后1年所有患者關(guān)節(jié)面再塌陷高度均小于1.5 mm。

3 討論

塌陷型脛骨平臺(tái)骨主要是指脛骨平臺(tái)Ⅱ、Ⅲ型骨折。其中

Ⅱ型骨折最常見[4]。本次研究中，Ⅱ型骨折29例占74.4%，符合這一結(jié)論。這可能與老年人群的骨代謝狀況普遍較差，同時(shí)反應(yīng)靈敏性、自我防護(hù)意識(shí)也較差有關(guān)，因此老年人發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。

實(shí)踐證明，關(guān)節(jié)面壓縮超過1.5 mm，就會(huì)改變關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布，影響膝關(guān)節(jié)功能。因此，臨床治療脛骨平臺(tái)塌陷性骨折的時(shí)候，普遍手術(shù)治療[6]。由于脛骨髁部為海綿狀松質(zhì)骨，平臺(tái)復(fù)位后，其下方的干骺區(qū)常遺留較大的松質(zhì)骨缺損，手術(shù)治療時(shí)只有切開復(fù)位內(nèi)固定并足量填塞植骨，才能有效維持骨折的解剖復(fù)位，防止再塌陷。骨質(zhì)疏松性骨折患者通常自身成骨能力下降[7]，需要更多的時(shí)間來達(dá)到骨質(zhì)愈合[8]。而且骨質(zhì)疏松患者往往也容易發(fā)生二次關(guān)節(jié)面塌陷[9]。自體骨對(duì)于老年患者來說，存在髂骨區(qū)供骨量少及取骨區(qū)疼痛耐受差，增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[10]。骨人工骨成為良好的替代方案之一。

目前人工植入材料通常含有磷酸鈣或者硫酸鈣。硫酸鈣是一種固態(tài)，生物惰性的，可塑的，能為成骨細(xì)胞提供支架的材料。它能迅速溶解（不受細(xì)胞影響）6～8周。這在某些情況下可能是有利的，但如果是溶解太快的話，其骨加強(qiáng)的效果也可能早期丟失，進(jìn)而導(dǎo)致植入物松動(dòng)，脛骨平臺(tái)再次塌陷。磷酸鈣材料主要包括β-磷酸三鈣和珊瑚羥基磷灰石。其骨傳導(dǎo)基質(zhì)允許成骨細(xì)胞在宿主成骨誘導(dǎo)因子作用下產(chǎn)生新骨。磷酸鈣材料具有羥基磷灰石相對(duì)惰性，與硫酸鈣材料相比降解速度較慢。磷酸鈣材料有以下幾種形狀，塊、顆?；蛩?。塊狀和顆粒具有很高的多孔性。它們最初提供的生物力學(xué)強(qiáng)度較低，但強(qiáng)度會(huì)隨著新生骨的長(zhǎng)入逐步增加[11]。β-磷酸三鈣對(duì)骨髓造血功能無不良反應(yīng)，無排異反應(yīng)，無急性毒性反應(yīng)，不致癌變，無過敏現(xiàn)象[12]。β磷酸三鈣經(jīng)常用于腫瘤切除或作為由于損傷導(dǎo)致局部骨丟失的替代品。具有和人類正常骨骼成為一個(gè)整體的獨(dú)特性，超高純度β-TCP骨修復(fù)材料可填充患病骨骼，它填入患者現(xiàn)存骨骼后可被逐漸地吸收并作為新骨生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。β磷酸三鈣降解產(chǎn)生的局部?jī)?nèi)環(huán)境也有利于植骨區(qū)的穩(wěn)定。這些均有利于磷酸鈣在老年患者中的應(yīng)用。同時(shí)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的一個(gè)重要原因是不植骨或植骨量不足[12]。在治療過程中對(duì)脛骨平臺(tái)塌陷高度復(fù)位不到位，內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后容易發(fā)生再次塌陷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，加重關(guān)節(jié)面磨損，最后產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥[13]。故在應(yīng)用β-磷酸三鈣植骨過程中，要求打擊夯實(shí)植骨，抬高塌陷的骨折塊復(fù)位關(guān)節(jié)面，通常高于周圍軟骨面1～2 mm。通過夯實(shí)植骨預(yù)防再次塌陷。

綜上所述，β磷酸三鈣是老年塌陷性脛骨平臺(tái)骨折良好的骨缺損填充物選擇，本次回顧性分析也證明了其良好療效。

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