沈曉鳳 龔蘭英 陳超 杜鳳娟

“品管圈”（Quality Control circle，QCC）也稱質(zhì)量控制圈，主要將工作性質(zhì)相同或相近的人組成一個整體活動團(tuán)隊，通過整個團(tuán)隊集思廣益，結(jié)合科學(xué)的統(tǒng)計方法和管理手法，解決工作管理等方面問題的一種管理方法[1-2]。品管圈概念起源于20世紀(jì)60年代的日本企業(yè)，它是采取發(fā)動員工，自覺自主、自下而上、由點到面地持續(xù)地開展質(zhì)量改進(jìn)的活動。術(shù)中低體溫是指在手術(shù)中非計劃性的對機(jī)體有害的低體溫，患者核心溫度低于36.0℃。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外的關(guān)注點已經(jīng)不僅局限于手術(shù)操作的效果，越來越開始關(guān)注圍術(shù)期的護(hù)理，以及患者術(shù)中的舒適度和影響患者手術(shù)效果的各項指標(biāo)，保持手術(shù)過程中患者體溫正常是手術(shù)成功的一項重要因素。本研究旨在運用品管圈的方法，通過提高手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)患者全程保暖措施的落實，以達(dá)到降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月1日—2018年11月30日對我科護(hù)士發(fā)放記名問卷調(diào)查表，共發(fā)出50份收回50份，其中對低體溫相關(guān)知識問答滿分100分，60分以上的占16%。通過自發(fā)自愿的原則成立了品管圈，由大家推薦其中1名有相關(guān)經(jīng)驗的護(hù)士做圈長，另外邀請科室護(hù)長做輔導(dǎo)員，其他圈員9名，其中包含副主任麻醉醫(yī)師1名，圈員通過頭腦激蕩的方法確定圈的主題為“降低手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率”，在研究期間我們選取了2018年3月15日—2018年5月15日數(shù)據(jù)（改善前樣本為觀察組）2018年5月15日—2018年7月31日我們進(jìn)行了低體溫原因分析、對策擬定以及對策的實施，同時選取2018年8月1日—2018年9月30日（改善后樣本為對照組）的數(shù)據(jù)作為對比，2018年10月1日—2018年11月30日持續(xù)進(jìn)行效果追蹤以及對本次研究進(jìn)行自我檢討和改進(jìn)，本次品管圈過程是緊圍繞PDCA循環(huán)展開的。

1.2 方法

1.2.1 主題擬定 通過頭腦風(fēng)暴和5M選題法，10名圈員采用5/3/1評分法，將得分最高的“降低手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率”選定為圈的主題。選題理由為，低體溫是最常見的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一[3]，發(fā)生率可高達(dá)50%～70%尤其是長時間手術(shù)，老年人和兒童更容易出現(xiàn)[4-5]，有研究[6-7]顯示圍手術(shù)期低體溫會對患者產(chǎn)生不良影響，如術(shù)后感染率增加、術(shù)中及術(shù)后出血危險性增大、甚至導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生等，這些不良事件嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

1.2.2 計劃擬定 按照40%，30%，20%，10%的原則，針對主題擬定了計劃甘特圖，同時制定各階段負(fù)責(zé)人，使圈活動開展主次分明，有條不紊的合理進(jìn)行。

1.2.3 現(xiàn)狀把握和解析 衡量指標(biāo)為術(shù)中患者核心溫度一旦低于36℃，我們就視為發(fā)生了低體溫，計算公式：低體溫發(fā)生率=低體溫發(fā)生例數(shù)/手術(shù)總例數(shù)×100%，現(xiàn)狀把握階段是采用體腔溫度探頭與心電監(jiān)護(hù)和手麻系統(tǒng)對接采集數(shù)據(jù)，再由組員對所有發(fā)生低體溫的患者進(jìn)行統(tǒng)計登記和分析，據(jù)統(tǒng)計2018年3月15日—2018年5月15日，手術(shù)總例數(shù)為1 115臺，其中低體溫例數(shù)為762例，低體溫率為68.34%，圈員針對這762例低體溫患者總結(jié)分析做出了原因歸類以及例數(shù)統(tǒng)計，根據(jù)原因分析，制作了柏拉圖（如圖1），從柏拉圖中根據(jù)20/80原則，得出手術(shù)操作因素和低溫環(huán)境因素累計比占80.06%，因此接下來把這兩點作為改善重點，同時根據(jù)目標(biāo)值公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-[現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力]=68.34%-[68.34%×80.06%×92%]=18%。

得出圈的目標(biāo)值為18%，針對為什么手術(shù)操作會導(dǎo)致患者低體溫和為什么手術(shù)室環(huán)境會導(dǎo)致患者低體溫發(fā)生，圈員邀請麻醉手術(shù)科全員一起頭腦風(fēng)暴從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測分別制作了魚骨圖（圖2、圖3）來分析，同時利用要因評價表由組員對70個末端原因進(jìn)行評價，得出了5點要因，包括冷稀釋作用、缺乏有效防水措施、保暖意識不強(qiáng)、培訓(xùn)不到位以及保暖設(shè)備不足，針對這五點要因，圈員做出真因驗證最終找到了培訓(xùn)不到位和保暖設(shè)備不足兩點為真因。

圖1 柏拉圖

圖2 魚骨圖

圖3魚骨圖

表1 改善前后數(shù)據(jù)對比表

1.2.4 對策擬定與實施 采用5W1H的方法擬定了8點對策，由圈員依據(jù)迫切性、可行性、經(jīng)濟(jì)性逐個進(jìn)行評價，最后通過對策整合確定了兩項實施對策，分別為加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和購買加溫設(shè)備。對策一：（1）組織對低體溫相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范意識，內(nèi)容包括低體溫概念、發(fā)生原因以及綜合辯證看待低體溫的利弊、低體溫的預(yù)防和護(hù)理措施等；（2）根據(jù)患者身體狀況和年齡等設(shè)置手術(shù)室適宜溫度，如無特殊要求，術(shù)前、術(shù)后溫度可設(shè)定在24℃～26℃，鋪巾后調(diào)整為22～24℃；手術(shù)結(jié)束后再次將溫度調(diào)至24℃～26℃；（3）通過環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強(qiáng)制性執(zhí)性預(yù)防術(shù)中低體溫措施，將預(yù)防措施納入護(hù)士績效考核，提高執(zhí)行力。對策二：（1）增購棉被保溫箱，將患者轉(zhuǎn)運的棉被以及手術(shù)間使用棉被預(yù)熱加溫；（2）針對手術(shù)患者需求，設(shè)計訂做分體式棉被，充分覆蓋非術(shù)野區(qū)，減少皮膚散熱；（3）采購加溫毯和充氣式加溫儀，加溫毯可在患者入室前對手術(shù)床進(jìn)行充分預(yù)熱，充氣式加溫儀的使用可以使手術(shù)暴露范圍外形成溫度可控的熱環(huán)境包裹，有效抑制體熱從核心向外周的再分布；（4）利用醫(yī)用輸血輸液加溫器對進(jìn)入人體的液體加溫；（5）采購了一次性防水無菌鋪巾，能有效解決布類浸濕情況，給患者保溫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.01說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

根據(jù)2018年8月1日—2018年9月30日的數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)例數(shù)為1 241例，低體溫發(fā)生例數(shù)為198例，低體溫率為15.95%，數(shù)據(jù)對比如表1，已經(jīng)完成目標(biāo)值設(shè)定18%，采用同種方法制作了改善后的柏拉圖，通過改善前、后柏拉圖對比可以看出我們這次活動是有效的。同時護(hù)士長利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間對全科護(hù)士進(jìn)行低體溫相關(guān)知識考核，99%的護(hù)士均為滿分；護(hù)士長和?？谱o(hù)長利用《預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中低體溫自查表》對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程保暖措施落實情況進(jìn)行抽查，執(zhí)行情況良好，都能按擬定對策綜合采取保溫措施，效果追蹤兩個月以來，效果維持良好，低體溫率都在目標(biāo)值以下，目前效果追蹤還在繼續(xù)。

2.2 無形成果

全體護(hù)士的主動保暖意識提高，在工作積極性、解決問題的思維、改善服務(wù)的理念、團(tuán)隊協(xié)作精神和溝通能力、工作成就感、品管圈運用手法都有很大幅度的提高，綜合保暖措施執(zhí)行力也得到大幅度提升，降低術(shù)中低體溫發(fā)生率可以降低手術(shù)感染率縮短住院時間，提高患者就診體驗和舒適度，為醫(yī)院贏得良好信譽(yù)。

3 討論

本研究表明運用品管圈的方法，可以有效的降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，我們在本研究期間選取了改善前、后的兩個時間段做出數(shù)據(jù)比對，低體溫率由改善前的68.34%降至了改善后的15.95%，說明合理采用品管圈的方法可以有效降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，同時也說明隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，品管圈模式的出現(xiàn)在臨床護(hù)理中取得不錯的效果，這與敢志惠[8]的觀點相同。同時有研究表明品管圈護(hù)理模式不僅提高了護(hù)理人員的護(hù)理技能及護(hù)理質(zhì)量，同時還提高了圈員的團(tuán)隊精神和管理能力[9-10]，開展本次研究期間，圈員能夠各司其職相互協(xié)作，帶動全科參與術(shù)中體溫護(hù)理管理，主動學(xué)習(xí)預(yù)防低體溫相關(guān)知識和新進(jìn)保溫設(shè)備操作技巧；同時組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)發(fā)生術(shù)中低體溫的危害，充分認(rèn)識術(shù)中預(yù)防低體溫的重要性。

良好的術(shù)中體溫護(hù)理可以提高患者舒適度、提高就診體驗、降低手術(shù)感染率、縮短住院天數(shù)、減少肌松劑平均作用時間、縮短麻醉復(fù)蘇時間等并為為醫(yī)院贏得良好的信譽(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)采取綜合保溫護(hù)理方法為手術(shù)患者提供了良好的體溫保護(hù)，能夠減少患者圍術(shù)期低體溫及低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這與曹秀紅等[11]認(rèn)為對于手術(shù)患者術(shù)中使施綜合保溫護(hù)理干預(yù)措施對預(yù)防術(shù)中低體溫及術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義觀點一致。雖然本次研究取得了成效，但由于術(shù)中低體溫發(fā)生原因是多方面的，例如手術(shù)操作、麻醉因素，環(huán)境，患者自身疾病特點和身體素質(zhì)等，目前已經(jīng)有一些國家和地區(qū)的學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)表了預(yù)防圍術(shù)期低體溫的指南[12-13]，相信隨著對體溫管理重要性認(rèn)識的提高，術(shù)中低體溫發(fā)生率及其相關(guān)并發(fā)癥會越來越降低。