姚芳 鄧穎紅

作者單位：湖南省人民醫(yī)院胃腸外科，湖南 長沙 410000

加速康復(fù)理念又稱快速康復(fù)外科（FTS），最早在歐美國家被應(yīng)用于外科手術(shù)患者中，并取得了較好效果；它是一種圍繞手術(shù)患者的基于循證醫(yī)學(xué)的多學(xué)科圍手術(shù)期整體管理理念，運(yùn)用一系列經(jīng)臨床證實(shí)有效的手段來減輕患者的身心創(chuàng)傷、緩解手術(shù)應(yīng)激，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[1-2]。老年結(jié)腸癌手術(shù)患者由于疾病本身因素及老年患者特有的生理狀況，往往在傳統(tǒng)管理模式下的住院時(shí)間較長、恢復(fù)較為緩慢，與此同時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。因此，如何提高對老年結(jié)腸癌手術(shù)患者的護(hù)理效果，尋找合適的護(hù)理方案已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究運(yùn)用加速康復(fù)理念在老年結(jié)腸癌患者圍術(shù)期加以護(hù)理干預(yù)，旨在促進(jìn)老年患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年10月的80例老年結(jié)腸癌切除術(shù)患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對照組（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：須經(jīng)過病理切片并且明確診斷為結(jié)腸癌患者，年齡≥65歲，營養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病等狀況能耐受根治手術(shù)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，合并任何類型的糖尿病者。觀察組中，男21例、女19例，平均年齡（69.84±2.37）歲，腫瘤位置：右半/左半結(jié)腸分別25例、15例，TNM分期Ⅰ期7例、Ⅱ期20例、Ⅲ期13例。對照組中，男23例、女17例，平均年齡（70.21±2.08）歲，腫瘤位置：右半/左半結(jié)腸分別26例、14例，TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期23例、Ⅲ期11例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 本組患者按照常規(guī)模式施行圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前按常規(guī)灌腸導(dǎo)瀉，術(shù)前12 h禁食水，放置鼻胃管；術(shù)中采取全身麻醉，放置腹腔引流管和導(dǎo)尿管；術(shù)后必要時(shí)給予哌替啶鎮(zhèn)痛，胃腸功能恢復(fù)后拔胃管，若體力恢復(fù)較好，可開始進(jìn)行活動(dòng)，進(jìn)食和飲水。術(shù)后3～4 d予拔尿管，術(shù)后7 d予拔引流管。

1.2.2 觀察組 給予加速康復(fù)措施。（1）術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)營養(yǎng)支持，視情況增加活動(dòng)量，用電解質(zhì)液導(dǎo)泄，減少甚至取消清潔灌腸（視排泄物狀況而定）；進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能，并配合腹式呼吸8～10 min/次，3～4次/d，患者采取臥位，半屈兩側(cè)膝關(guān)節(jié)，放松腹部肌肉，一只手置于腹部之上，慢慢用鼻子吸氣，同時(shí)盡量將腹部挺起，使手放在腹部有向上提的感覺，然后呼氣時(shí)腹部肌肉收縮，使手放在腹部有向下的感覺。指導(dǎo)縮唇呼吸10～20 min/次，2次/d，呼/吸氣時(shí)間之比約為2：1或3：1，先通過鼻子吸氣，然后通過嘴呼氣，呼氣時(shí)，試著縮攏嘴唇，像吹口哨一樣，繼續(xù)緩慢呼氣。手術(shù)前2 h，口服200 mL葡萄糖水，通常不使用鼻胃管。術(shù)中保暖，預(yù)防感染，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者情況良好時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)他們早期下床，早喝水、進(jìn)食，拔除導(dǎo)尿管時(shí)間在術(shù)后1～2天，并根據(jù)情況盡早拔出引流管。請專業(yè)呼吸治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉，促進(jìn)有效排痰。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（首次排便時(shí)間、離床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間）數(shù)據(jù)，對比并發(fā)癥（發(fā)熱、尿路感染、切口感染、肺部感染及吻合口瘺等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間、離床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（均P＜0.01）；觀察組并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05）。詳見表1～2。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（d）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（d）

組別 例數(shù) 首次排便時(shí)間 離床時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 40 3.63±0.85 1.48±0.61 2.18±1.04 6.62±1.24對照組 40 5.71±1.36 2.52±0.74 4.33±1.83 8.91±1.82 t值 - 8.202 6 6.858 7 6.460 1 6.576 5 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

3 討論

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)出增高態(tài)勢，2014年國內(nèi)結(jié)直腸癌的死亡人數(shù)超過13萬人，死亡率達(dá)10.05/10萬，目前結(jié)直腸癌已是發(fā)病率緊跟肺癌、乳腺癌之后的第3大高發(fā)性惡性腫瘤疾病。郭金萍等[5]研究顯示，在1 860例結(jié)直腸癌患者中，結(jié)腸癌占到48.55%。結(jié)腸癌的臨床治療方法較多，但截止目前外科手術(shù)依然是最為有效和主流的治療結(jié)腸癌手段。結(jié)腸癌病例以老年人最為多見，由于老年患者存在自身免疫力降低情況，以及在診斷結(jié)腸癌時(shí)多有其他一種或多種合并癥，增加了根治手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和術(shù)后恢復(fù)難度，術(shù)后并發(fā)癥也較為多見，因此，如何在治療結(jié)腸癌的同時(shí)加速老年患者術(shù)后康復(fù)、保障術(shù)后生存質(zhì)量，一直都是臨床醫(yī)護(hù)工作者研究探討的一個(gè)熱點(diǎn)[6-8]。

加速康復(fù)理念其核心在于盡最大可能控制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的身心負(fù)擔(dān)，幫助其平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9-10]。但加速康復(fù)理念自提出以來，由于其圍術(shù)期處理模式較之傳統(tǒng)模式差異太大，一度引起廣泛的爭議，但隨著大量研究報(bào)道證實(shí)它的科學(xué)有效性，現(xiàn)在的接受度已經(jīng)大為提高[11-13]。相對于傳統(tǒng)護(hù)理模式，老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式具有以下特點(diǎn)：其一是術(shù)前不嚴(yán)格禁食，而是給予營養(yǎng)支持，一般也不放置鼻胃管而是改為按需放置，主要為了防止老年患者在術(shù)中出現(xiàn)低血糖、低血壓等反應(yīng)，減少術(shù)中過多輸液對患者心肺造成過多額外的負(fù)擔(dān)；加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式在術(shù)前給予患者呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，以提升對手術(shù)耐受力；傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式認(rèn)為術(shù)后過早恢復(fù)進(jìn)食會(huì)增加腸梗阻或吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而加速康復(fù)理念下的圍術(shù)期干預(yù)模式主張術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，更有利于患者身體營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，有促進(jìn)術(shù)后康復(fù)作用；加速康復(fù)護(hù)理模式還主張術(shù)后減少不必要的管道留置，以促進(jìn)老年患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排痰，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；盡早下床活動(dòng)還有助于預(yù)防深靜脈栓塞、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

從本研究結(jié)果來看，加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的觀察組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、離床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)護(hù)理對照組（均P＜0.01）；且觀察組并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05）。綜上所述，現(xiàn)認(rèn)為在老年結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)手術(shù)護(hù)理可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。