張志遠(yuǎn)，張躍正，吳仁政

東陽(yáng)市花園田氏醫(yī)院骨科，浙江東陽(yáng) 322121

隨著中國(guó)人口老齡化，各種骨科相關(guān)老年病的發(fā)病率逐漸增加。股骨頸骨折等是老年骨折的主要類(lèi)型，一般采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。有許多方法可以暴露髖關(guān)節(jié)，如直接前入路、后外側(cè)入路等[1-2]。該研究納入2016年4月—2018年4月52例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)分組，每組26例。前外側(cè)入路組選擇前外側(cè)入路，直接前方入路組選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中直接前方入路，分析了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中直接前方入路和前外側(cè)入路的療效對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分組。直接前方入路組 26 例，年齡 61～79 歲，平均（67.72±2.89）歲。 男女 16 例和10例。股骨近端不穩(wěn)定性骨折3例，股 骨頭 壞 死14例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎9例。

前外側(cè)入路組26例，年齡61～81歲，平均 （67.45±2.81）歲。男女分別有17例和9例。股骨近端不穩(wěn)定性骨折3例，股 骨 頭 壞 死 13例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎10例。

兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所選病例通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

前外側(cè)入路組選擇前外側(cè)入路，成功麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)乙醇進(jìn)行消毒鋪巾，以髖大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為中心，做髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，長(zhǎng)度13 cm左右，將皮膚和皮下依次切開(kāi)，將臀大肌切開(kāi)鈍性分離，促使臀中肌顯露，股骨止點(diǎn)部位給予臀中肌前中1/3劈開(kāi)，股骨止點(diǎn)部位將臀中肌前1/3和股外側(cè)肌前緣剝離，維持兩者之間肌膜向前牽開(kāi)，促使前側(cè)髖關(guān)節(jié)囊顯露，并將其切除，實(shí)施股骨頸截骨，將股骨頭取出，促使髖臼顯露之后，用髖臼銼進(jìn)行髖臼逐級(jí)打磨，直至松質(zhì)骨面出現(xiàn)新鮮血液滲出，給予髖臼杯安裝和螺釘固定，給予內(nèi)襯安裝，并屈曲、外旋和內(nèi)收患肢，松解并促使股骨近端顯露，用髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，給予股骨頭假體和股骨柄安裝，復(fù)位髖關(guān)節(jié)之后對(duì)穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，給予引流管留置，將關(guān)節(jié)腔關(guān)閉之后經(jīng)引流管給予20 mL的10%氨甲環(huán)酸注射至關(guān)節(jié)腔，將切口逐層關(guān)閉。

直接前方入路組選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中直接前方入路。在髂前 上 棘以 遠(yuǎn)3 cm、向后3 cm部位沿闊筋膜張肌做切口8厘米左右，并在臀中肌和股直肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊倒T切開(kāi)，促使股骨頸顯露，擺鋸子和股骨頸截骨垂直，實(shí)施股骨頸二次截骨，先在股骨頸中段進(jìn)行截骨，用取頭器將股骨頭取出，之后在股骨距平行處，于小轉(zhuǎn)子上1.5 cm截骨，給予hohmann拉鉤放置并將股骨頭取出之后，用帶有雙偏心距的髖臼銼進(jìn)行髖臼打磨，給予髖臼假體和內(nèi)襯安裝，將患肢外旋，促使股骨近端顯露，并用偏心骨髓銼進(jìn)行擴(kuò)髓，給予假體安裝，觀察肢體長(zhǎng)度和穩(wěn)定性，并給予充分止血，將關(guān)節(jié)囊和周?chē)M織嚴(yán)密縫合，給予一根負(fù)壓引流管內(nèi)置，并將切口逐層縫合。

1.3 指標(biāo)

表2 兩組手術(shù)平均時(shí)間、開(kāi)始下床行走時(shí)間、手術(shù)中出血總量、手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口分析比對(duì)(±s)

表2 兩組手術(shù)平均時(shí)間、開(kāi)始下床行走時(shí)間、手術(shù)中出血總量、手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口分析比對(duì)(±s)

組別 手術(shù)平均時(shí)間(min)下床行走時(shí)間(d)手術(shù)中出血總量（mL）手術(shù)后住院時(shí)間（d） 切口長(zhǎng)度（cm）前外側(cè)入路組(n=26)直接前方入路組(n=26)t值P值142.14±10.24 121.02±2.12 6.14±0.24 4.02±0.14 227.15±23.57 125.01±4.61 8.62±2.11 5.78±1.68 12.62±2.51 9.21±1.21 5.293 0.000 5.211 0.000 6.335 0.000 5.746 0.000 5.768 0.000

分析手術(shù)平均時(shí)間、開(kāi)始下床行走時(shí)間、手術(shù)中出血總量、手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口；治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分；并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，t、χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料（±s）、計(jì)數(shù)資料[n(%)]，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分分析比對(duì)

治療前兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后直接前方入路組髖關(guān)節(jié)功能 Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分（93.24±5.55）分、90.57±5.16）分優(yōu)于前外側(cè)入路組（81.11±5.21）分、（83.13±3.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.923，10.433，P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分分析比對(duì)（±s）

表1 治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分分析比對(duì)（±s）

組別 髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分生存質(zhì)量評(píng)分直接前方入路組（n=26）前外側(cè)入路組（n=26）治療前治療后治療前治療后67.13±5.25 93.24±5.55 67.13±5.01 81.11±5.21 56.02±2.55 90.57±5.16 56.22±2.24 83.13±3.22

2.2 兩組手術(shù)平均時(shí)間、開(kāi)始下床行走時(shí)間、手術(shù)中出血總量、手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口分析比對(duì)

直接前方入路組手術(shù)平均時(shí)間、開(kāi)始下床行走時(shí)間、手術(shù)中出血總量、手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口 （121.02±2.12）min、（4.02±0.14）d、（125.01±4.61）mL、（5.78±1.68）d、（9.21±1.21）cm 優(yōu)于前外側(cè)入路組 （142.14±10.24）min、（6.14±0.24）d、 （227.15±23.57）mL、 （8.62±2.11）d、 （12.62±2.51）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.293、5.211、6.335、5.746、5.768 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組并發(fā)癥分析比對(duì)

直接前方入路組并發(fā)癥低于前外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.234，P＜0.05），直接前方入路組并發(fā)癥中，1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，1例出現(xiàn)皮下血腫，總發(fā)生2例，發(fā)生率是7.69%。前外側(cè)入路組并發(fā)癥中，4例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，4例出現(xiàn)皮下血腫，2例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，總發(fā)生10例，發(fā)生率是38.46%。

3 討論

目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟和整形外科手術(shù)器械的發(fā)展，可以在小切口下進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，臨床上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有不同的入路方式，每種手術(shù)方法都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，最常用的是外側(cè)入路和后外側(cè)入路。直接前方入路下在髖關(guān)節(jié)置換中被廣泛應(yīng)用。該手術(shù)一直受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的青睞。切口的近端位于大轉(zhuǎn)子和髂前上棘的中點(diǎn)，向外和向下延伸，長(zhǎng)度僅為8～9 cm;深層可以通過(guò)張力筋膜與縫匠肌和股直肌之間的間隙暴露臀中肌和臀中肌之間的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，只會(huì)損傷張力筋膜肌肉，而不會(huì)破壞大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)。神經(jīng)血管和肌間界面的操作使術(shù)中失血量非常小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短[3-5]。直接前方入路是一種通過(guò)肌間隙和神經(jīng)間隙進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的方法，是一種真正的微創(chuàng)方法，無(wú)肌肉，肌腱和神經(jīng)損傷。近年來(lái)，隨著直接前方入路微創(chuàng)技術(shù)，微創(chuàng)工具和微創(chuàng)假體的進(jìn)一步改進(jìn)，醫(yī)生可以在手術(shù)床上的直接前方入路仰臥位完成，可以延伸下肢，甚至橫向位置。直接前方入路后患者的快速恢復(fù)，低位錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的高滿意率使得通過(guò)直接前方入路得到廣泛的應(yīng)用。而前外側(cè)入路是臨床實(shí)踐中常用的另一種方法。它具有完全的髖臼暴露，在手術(shù)過(guò)程中容易脫位髖關(guān)節(jié)，暴露髖關(guān)節(jié)的過(guò)程需要在大轉(zhuǎn)子的附著處切斷臀中肌和股外側(cè)肌的前1/3，一旦髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位骨化或關(guān)節(jié)周?chē)鸟：劭赡軐?dǎo)致髖關(guān)節(jié)側(cè)位不適[6-9]。

該研究中，前外側(cè)入路組選擇前外側(cè)入路，直接前方入路組選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中直接前方入路。結(jié)果顯示，治療前兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后直接前方入路組髖關(guān)節(jié)功能 Harris評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分 （93.24±5.55）分、（90.57±5.16） 分優(yōu)于前外側(cè)入路組 （81.11±5.21） 分、（83.13±3.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.923、10.433，P＜0.05）。直接前方入路組手術(shù)平均時(shí)間、開(kāi)始下床行走時(shí)間、手術(shù)中出血總量、手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口（121.02±2.12）min、 （4.02 ±0.14）d、 （125.01 ±4.61）mL、5.78 ±1.68）d、（9.21±1.21）cm 優(yōu)于前外側(cè)入路組 （142.14±10.24）min、（6.14±0.24）d、（227.15±23.57）mL、（8.62±2.11）d、（12.62±2.51）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.293、5.211、6.335、5.746、5.768 P＜0.05）。直接前方入路組并發(fā)癥低于前外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.234,P＜0.05）.王瑞[10]等人的研究也顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中直接前方入路和前外側(cè)入路比較中，直接前方入路組并發(fā)癥4%低于前外側(cè)入路組18%，和該研究相似。研究顯示直接前方入路組并發(fā)癥低于前外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.234,P＜0.05），直接前方入路組發(fā)生率是7.69%。前外側(cè)入路組并發(fā)癥中發(fā)生率是38.46%。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中直接前方入路可獲得較好效果。