李玉姐

顱腦術(shù)后患者易并發(fā)呼吸功能不全而出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥, 部分患者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭［1］。機(jī)械通氣是改善患者呼吸功能的重要手段, 但長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣有可能破壞氣道的正常功能, 誘發(fā)VAP［2］。循證護(hù)理是指在患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題, 護(hù)理人員通過(guò)查詢(xún)文獻(xiàn)資料, 征得醫(yī)生和患者同意后, 實(shí)施有計(jì)劃、針對(duì)性的護(hù)理。本研究以循證為引導(dǎo)制定護(hù)理方案, 以改善顱腦手術(shù)患者術(shù)后機(jī)械通氣的治療效果, 降低其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 為改善此類(lèi)患者的預(yù)后提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月～2018年2月在本院神經(jīng)外科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)顱腦手術(shù)后行機(jī)械通氣治療的患者70例作為研究對(duì)象, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為循證護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組, 每組35例。循證護(hù)理組患者中男21例,女14例；年齡18～72歲, 平均年齡(41.3±10.9)歲；疾病類(lèi)型：顱腦外傷11例, 高血壓腦出血13例, 腦腫瘤9例, 其他2例；機(jī)械通氣時(shí)間3～10 d, 平均機(jī)械通氣時(shí)間(6.6±1.4)d。常規(guī)護(hù)理組患者中男20例, 女15例；年齡18～74歲, 平均年齡(41.7±11.1)歲；疾病類(lèi)型：顱腦外傷12例, 高血壓腦出血13例,腦腫瘤7例, 其他 3例；機(jī)械通氣時(shí)間3～12 d, 平均機(jī)械通氣時(shí)間(6.9±1.8)d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 患者采用常規(guī)護(hù)理措施, 主要包括入院指導(dǎo)、健康教育等基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 循證護(hù)理組 患者采用循證護(hù)理措施, 具體如下。①建立循證小組, 通過(guò)查閱數(shù)據(jù)庫(kù)尋找證據(jù), 根據(jù)患者實(shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn), 制定護(hù)理方案并實(shí)施。②具體循證問(wèn)題及護(hù)理措施：a.反流和誤吸循證支持和護(hù)理。在確?；颊甙踩闆r下, 其體位改為左側(cè)臥位, 床頭抬高30～45°, 喂養(yǎng)后該體位維持30 min［4］。協(xié)助患者改體位時(shí)動(dòng)作輕柔, 注意保持患者的頭、頸及身體處于同一軸線(xiàn)。每日測(cè)定氣囊壓力, 壓力為25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。選用管壁光滑、彈性好的吸痰管進(jìn)行吸痰, 操作動(dòng)作輕柔。對(duì)痰液粘稠者給予霧化吸入干預(yù)。喂養(yǎng)前除凈氣管、口腔內(nèi)痰液, 觀察空腸管是否移位；若發(fā)生誤吸, 立即停止喂養(yǎng), 及時(shí)清除氣管內(nèi)的異物, 患者取右側(cè)臥位, 密切監(jiān)測(cè)其血壓、呼吸功能的變化；b.腹瀉的循證支持及護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配, 配送、使用時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；輸注前檢查營(yíng)養(yǎng)液殘余量, 若＞100 ml則暫時(shí)減量或暫停輸注。預(yù)熱輸入營(yíng)養(yǎng)液溫度為37～38℃,開(kāi)始輸注的濃度和速度調(diào)至最低, 隨后逐漸增加, 調(diào)到合適的濃度和速度后用輸液泵連續(xù)勻速供給。未用的營(yíng)養(yǎng)液可置于4℃冰箱中保存, 但需在24 h內(nèi)使用；c.VAP循證支持及護(hù)理。對(duì)建立人工氣道的患者行持續(xù)聲門(mén)下吸引；充分做好氣道的濕化護(hù)理工作；積極有效的吸痰, 保持氣道通暢；強(qiáng)化呼吸機(jī)管路管理；氣囊壓力維持在25～30 cm H2O；采用有效的措施避免交叉感染, 如嚴(yán)格遵循洗手和維持環(huán)境衛(wèi)生制度等；日間間斷給予鎮(zhèn)靜藥并協(xié)助患者行自主呼吸訓(xùn)練, 縮短通氣時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前后機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況。機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)包括氧合指數(shù)、潮氣量、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥包括胃潴留、反流、誤吸、腹瀉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較 循證護(hù)理組患者氧合指數(shù)、潮氣量均高于常規(guī)護(hù)理組, VAP發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組, 機(jī)械通氣時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 循證護(hù)理組患者反流、誤吸、胃潴留、腹瀉發(fā)生率分別為11.4%、5.7%、5.7%、8.6%, 顯著低于常規(guī)護(hù)理組的37.1%、22.9%、22.9%、31.4%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較［±s, n(%)］

表1 兩組患者干預(yù)前后機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較［±s, n(%)］

注：與常規(guī)護(hù)理組比較, aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 氧合指數(shù)(mm Hg) 潮氣量(ml) VAP 機(jī)械通氣時(shí)間(d)常規(guī)護(hù)理組 35 254.2±56.3 513.9±76.4 9(25.7) 15.8±3.7循證護(hù)理組 35 289.7±54.8a 581.6±75.0a 2(5.7)a 9.6±2.5a t/χ2 2.67 3.74 5.29 8.21 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

機(jī)械通氣是改善顱腦手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能的重要手段, 但長(zhǎng)期使用易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及肺部感染的發(fā)生,主要是因機(jī)械通氣時(shí)吸入高濃度氧氣影響了氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)和黏液粘稠度, 從而降低了呼吸系統(tǒng)防御功能［3］；機(jī)械通氣時(shí)需通過(guò)吸痰來(lái)維持其氣道清潔和暢通, 但吸痰次數(shù)過(guò)多則會(huì)損傷器官黏膜, 減弱呼吸功能, 但吸痰次數(shù)過(guò)少則易引起氣道堵塞而影響通氣效果［4］；患者術(shù)后疼痛會(huì)抑制其肺呼吸功能, 降低其咳嗽排痰的能力, 進(jìn)而引起肺不張［5］。另外,顱腦手術(shù)后患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài), 因此需加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù), 合理有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高其抵抗力, 有利于降低肺部感染的發(fā)生, 促進(jìn)已損失肺組織的修復(fù)［6-8］。可見(jiàn), 合理有效的護(hù)理對(duì)改善顱腦術(shù)后機(jī)械通氣患者的通氣效果、降低肺部感染、降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、增強(qiáng)其機(jī)體抵抗力具有積極的意義。

本研究結(jié)果顯示：循證護(hù)理組患者氧合指數(shù)、潮氣量均高于常規(guī)護(hù)理組, VAP發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組, 機(jī)械通氣時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明該護(hù)理模式進(jìn)一步改善了患者的呼吸功能, 且能縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥是機(jī)械通氣患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示, 循證護(hù)理組患者反流、誤吸、胃潴留、腹瀉發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明循證護(hù)理能有效降低顱腦手術(shù)患者術(shù)后機(jī)械通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述, 循證護(hù)理能提高顱腦術(shù)患者術(shù)后機(jī)械通氣的通氣效果, 降低VAP發(fā)生率, 且能降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 從而利于改善患者預(yù)后。