史玲梅 李玉姐

吞咽障礙是腦卒中后較多見的并發(fā)癥, 若治療不及時(shí),則易致患者營(yíng)養(yǎng)不良, 出現(xiàn)脫水、誤吸等癥狀, 不利于患者的康復(fù)。可見, 對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者給予及時(shí)有效的干預(yù)顯得格外重要［1,2］。CCM是常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上, 通過充分發(fā)揮每個(gè)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí), 以團(tuán)隊(duì)形式開展臨床護(hù)理、健康宣教, 從而促進(jìn)患者的康復(fù)的護(hù)理模式［3,4］。2016月4月～2018年3月期間, 本院收治80例卒中后吞咽功能障礙患者, 隨機(jī)分為CCM組和常規(guī)護(hù)理組, 分別采用CCM干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù), 觀察干預(yù)后患者的吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響, 以探討協(xié)同護(hù)理在卒中后吞咽障礙患者治療中的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016月4月～2018年3月本院收治的腦卒中后吞咽障礙患者80例, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為CCM組和常規(guī)護(hù)理組, 每組40例。CCM組男23例, 女17例；年齡 27～79 歲 , 平均年齡 (50.4±11.6)歲 ；病程 15～46 d, 平均病程(29.5±8.0)d。常規(guī)護(hù)理組男21例, 女19例；年齡24～80歲 , 平均年齡 (51.4±12.6)歲；病程 13～45 d, 平均病程(31.3±8.1)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 采用常規(guī)的治療和護(hù)理, 包括溶栓、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等藥物治療和吞咽訓(xùn)練。

1.2.2 CCM組 采用CCM干預(yù), 具體干預(yù)措施如下。

1.2.2.1 飲食指導(dǎo) 由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 對(duì)于吞咽障礙嚴(yán)重者, 宜在早期采取鼻飼進(jìn)食。在主食基礎(chǔ)上加鮮牛奶、蔬果汁等液體食物以便患者進(jìn)食。到治療中后期, 結(jié)合患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況, 適度給予黏稠食物, 使食物經(jīng)咽、食道時(shí)易變形, 也易于消化吸收, 確保營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2.2 吞咽訓(xùn)練 由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,每天上午、下午各1次, 包括面部與口舌部訓(xùn)練、咽部空吞咽及冷刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、門德爾松法訓(xùn)練。

1.2.2.3 攝食指導(dǎo) 告知患者及其家屬攝食注意事項(xiàng), 攝食時(shí)需在一個(gè)安靜、明亮環(huán)境中進(jìn)行, 取仰臥位, 床頭略高,頭向前屈, 從正常側(cè)進(jìn)食, 防止食物從口中漏出或誤吸, 協(xié)助家屬站在患者健側(cè)。

1.2.2.4 健康教育 采用錄像、宣傳板、小冊(cè)子等開展康復(fù)知識(shí)宣教, 告知患者良肢位正確擺放有利于防止神經(jīng)肌肉的壓迫刺激；指導(dǎo)患者保持睡眠充足、生活習(xí)慣規(guī)律, 保持病房環(huán)境整潔、空氣清新, 合理有氧活動(dòng)等均有利于康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組患者吞咽功能級(jí)別情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況。吞咽功能采用改良日本洼田飲水實(shí)驗(yàn)測(cè)定［2］, 級(jí)別越高示吞咽功能越好。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括BMI、TSF和AMC, 由專人測(cè)量和計(jì)算, 數(shù)值越高示營(yíng)養(yǎng)狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能級(jí)別情況比較 干預(yù)前, CCM組患者吞咽功能級(jí)別為(2.41±0.05)級(jí), 常規(guī)護(hù)理組患者吞咽功能級(jí)別為(2.44±0.09)級(jí), 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后, CCM組患者吞咽功能級(jí)別為(4.87±0.58)級(jí), 常規(guī)護(hù)理組患者吞咽功能級(jí)別為(4.10±0.66)級(jí), 兩組均高于干預(yù)前,且CCM組高于常規(guī)護(hù)理組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能級(jí)別情況比較(±s, 級(jí))

表1 兩組患者吞咽功能級(jí)別情況比較(±s, 級(jí))

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后CCM 組 40 2.41±0.05 4.87±0.58ab常規(guī)護(hù)理組 40 2.44±0.09 4.10±0.66a t 1.8429 5.5426 P＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較 干預(yù)前, 兩組BMI、TSF、AMC比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后, 常規(guī)護(hù)理組BMI、TSF、AMC均低于干預(yù)前, CCM組BMI、TSF、AMC均高于干預(yù)前, 且CCM組BMI、TSF、AMC均高于常規(guī)護(hù)理組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較(±s)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較(±s)

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) BMI(kg/cm2) TSF(mm) AMC(cm)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后CCM 組 40 25.34±3.09 26.86±3.22ab 16.18±1.92 17.57±2.43ab 20.69±2.35 24.17±2.55ab常規(guī)護(hù)理組 40 25.15±2.80 23.90±2.61a 16.25±1.86 15.32±2.10a 20.46±2.18 19.35±2.11a t 0.2882 4.5165 0.1656 4.4308 0.4538 9.2104 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦卒中后患者多病情嚴(yán)重, 康復(fù)效果不理想, 卒中后吞咽障礙導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入困難, 常引起營(yíng)養(yǎng)不良, 且因康復(fù)周期長(zhǎng),勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增大。吞咽障礙會(huì)引起食團(tuán)被誤吸, 增加患者發(fā)生相關(guān)肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良, 不利于其正?？祻?fù)［5-7］。如果處理不當(dāng), 會(huì)因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致患者免疫功能降低, 增加其對(duì)疾病的易感性, 使疾病預(yù)后不良［8］。故采取積極的治療和護(hù)理、改善患者吞咽功能、糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況是臨床醫(yī)護(hù)人員及患者重視的問題。對(duì)此類患者實(shí)施護(hù)理時(shí), 除了遵循常規(guī)護(hù)理原則外, 還需結(jié)合患者具體情況實(shí)施多方位的康復(fù)措施。

CCM是一種提供綜合服務(wù)、提高護(hù)理質(zhì)量的新護(hù)理模式, 在國(guó)外, 其應(yīng)用范圍較廣, 跨學(xué)科合作取得較好的效果。CCM是通過≥2門學(xué)科的協(xié)作為患者提供跨學(xué)科協(xié)同護(hù)理的模式, 以其獨(dú)特的技能和知識(shí)解決患者及家屬所碰到的健康問題［9,10］。目前, 在國(guó)內(nèi)CCM應(yīng)用也僅限于臨床護(hù)理, 對(duì)患者后續(xù)康復(fù)階段關(guān)注較少。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后, CCM組和常規(guī)護(hù)理組患者吞咽功能級(jí)別均高于干預(yù)前, 且CCM組高于常規(guī)護(hù)理組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明CCM的跨學(xué)科合作模式能進(jìn)一步改善患者的吞咽功能, 促進(jìn)患者康復(fù)。

卒中后吞咽功能障礙易致患者營(yíng)養(yǎng)不良, 增加復(fù)發(fā)、各種感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn), 影響其預(yù)后。本研究CCM組對(duì)卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估, 根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行飲食指導(dǎo), 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu), 確?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)均衡攝入；加之患者通過吞咽訓(xùn)練使自身吞咽功能得到改善, 增加了進(jìn)食量, 形成了良性循環(huán), 故而能更好的糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況；結(jié)果顯示,干預(yù)后, 常規(guī)護(hù)理組BMI、TSF、AMC均低于干預(yù)前, CCM組BMI、TSF、AMC均高于干預(yù)前, 且CCM組BMI、TSF、AMC均高于常規(guī)護(hù)理組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。示CCM組的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較常規(guī)護(hù)理組有明顯的改善,證實(shí)了CCM的有效性。

綜上所述, 對(duì)卒中后吞咽障礙患者實(shí)施CCM, 可為其提供可靠、有效、跨學(xué)科的協(xié)作護(hù)理服務(wù), 促進(jìn)其吞咽功能良好改善, 糾正其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài), 利于其盡早康復(fù)。