黃燕冰 許雪華 羅麗霞

在我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程中, 卒中等疾病的發(fā)生率呈大幅度上漲之勢(shì)。一般而言, 卒中患者均會(huì)發(fā)生程度不等的吞咽障礙。所謂吞咽障礙, 是指患者無(wú)法將食物安全流暢地輸送到胃中而發(fā)生的誤吸現(xiàn)象［1］?；颊邩O易造成液體的缺失,產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象, 不利于患者的預(yù)后康復(fù)。若不能及時(shí)給予有效的治療, 患者很容易發(fā)生機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)現(xiàn)象, 也能導(dǎo)致肺炎的發(fā)生, 情況嚴(yán)重者, 則會(huì)殆及患者的生命［2］。對(duì)此, 醫(yī)學(xué)界常規(guī)的處置措施是通過(guò)胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)的方法,但是, 在患者體內(nèi)長(zhǎng)期留置胃管會(huì)增加身體的痛苦和不適。為此, 本研究是在對(duì)患者的常規(guī)治療基礎(chǔ)上, 實(shí)行帶管攝食訓(xùn)練, 以此探討帶管攝食訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽障礙患者的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月～2018年7月本院收治的卒中后吞咽障礙患者30例作為研究對(duì)象, 患者均達(dá)到全國(guó)腦血管會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)抽樣的分配方法將患者分為對(duì)照組和治療組, 每組15例。對(duì)照組患者中男9例, 女6例；平均年齡(40.0±20.0)歲；文化程度：初中以下4例,初中5例, 高中3例, 大學(xué)3例。治療組患者中男8例, 女7例；平均年齡(42.6±17.8)歲；文化程度：初中以下3例, 初中5例,高中4例, 大學(xué)3例。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照洼田飲水試驗(yàn)和吞糊試驗(yàn)鑒定患者的吞咽功能。患者飲用溫水30 ml, Ⅰ級(jí)：能夠較為順利地一次性飲畢；Ⅱ級(jí)：全部喝完水需要至少用2次的頻率, 未發(fā)生嗆咳現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)：能夠一次性的把水飲畢, 但是發(fā)生嗆咳現(xiàn)象；Ⅳ級(jí)：全部飲畢需要兩次以上, 發(fā)生嗆咳現(xiàn)象；Ⅴ級(jí)：不能全部飲畢, 且嗆咳現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。Ⅲ～Ⅴ級(jí)患者入選。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)鼻飼護(hù)理法, 日間鼻飼2～3次, 500 ml/次。常規(guī)維護(hù)胃管?？祻?fù)治療師對(duì)患者做日常的常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練, 2次/d；對(duì)吞咽能力的評(píng)估按照1次/d的頻率執(zhí)行；洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估2級(jí)以上的患者可以遵醫(yī)囑拔除胃管；與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行解釋, 以取得他們的支持；囑陪護(hù)家屬為患者提供適宜的食物；保持用餐環(huán)境的潔凈；根據(jù)患者的身體狀況及生理活動(dòng)需求合理搭配其飲食構(gòu)成結(jié)構(gòu)。

治療組患者采用為期7～10 d帶管攝食訓(xùn)練, 拔管攝食訓(xùn)練4周。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的吞咽障礙；以常規(guī)鼻飼護(hù)理進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練, 在患者剛住院后即對(duì)其進(jìn)行帶管攝食訓(xùn)練；由醫(yī)生、康復(fù)治療師和護(hù)士三對(duì)一對(duì)患者進(jìn)行跟蹤觀察；要持續(xù)性地進(jìn)行評(píng)估, 并強(qiáng)化指導(dǎo)和護(hù)理工作。包括對(duì)患者陪護(hù)人員的健康教育的時(shí)間在內(nèi), 整個(gè)過(guò)程花費(fèi)的時(shí)間應(yīng)保持在60 d內(nèi)。鼻飼和吞咽功能的訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行, 能夠起到預(yù)防吸入性肺炎病發(fā)的作用, 也可以起到及時(shí)預(yù)防咽下肌群廢用性萎縮的作用, 從而有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。具體如下。

1.3.1 加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練 意識(shí)清醒能配合患者, 要注重認(rèn)知訓(xùn)練, 以確?；颊吣軌虮３智逍训囊庾R(shí), 配合護(hù)理人員完成訓(xùn)練。

1.3.2 吞咽功能評(píng)估 在拔除胃管前應(yīng)確?；颊咄萄使δ苓_(dá)標(biāo), 因此需要對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。早期可以指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練, 由實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象法進(jìn)行訓(xùn)練為宜。該方法是讓患者想象指揮身體的肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng), 不是真實(shí)的進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)。拔管成功的關(guān)鍵是對(duì)患者實(shí)施早期訓(xùn)練。在關(guān)聯(lián)性腦激活方面, 對(duì)運(yùn)動(dòng)的想象和實(shí)際運(yùn)動(dòng)具有較大的相似性,所以, 對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能夠起到患者真實(shí)運(yùn)動(dòng)一樣的效果。

1.3.3 感覺(jué)刺激 用小冰塊刺激患者口腔雙側(cè)峽部、舌根、軟腭和咽后壁等部位, 指導(dǎo)患者想象其吞咽的動(dòng)作, 冰塊的寒冷刺激能強(qiáng)化患者的吞咽反射, 進(jìn)而加強(qiáng)其感覺(jué)刺激, 以誘發(fā)患者的吞咽動(dòng)作。

1.3.4 指導(dǎo)口腔訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔訓(xùn)練, 常用訓(xùn)練口腔操為患者后期攝食訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。

1.3.5 攝食訓(xùn)練 進(jìn)食體位盡量取端坐位或至少＞60°, 對(duì)于年老體弱者應(yīng)＞30°。在選擇食物形態(tài)時(shí)應(yīng)遵循先易后難的原則, 最先給患者嘗試稀流質(zhì)食物, 然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闈饬髻|(zhì)食物、糊狀食物和正常食物, 餐具也應(yīng)該根據(jù)食物不同進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在進(jìn)食時(shí)應(yīng)遵循的原則是把食物放在口腔中最能感覺(jué)食物的位置, 且最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送,因此通常建議進(jìn)食時(shí)食物放入健側(cè)頰部或健側(cè)舌中后和舌根部, 從而利于吞咽。在攝食訓(xùn)練時(shí)一口量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況從少到多逐步增加, 如攝入稀流食最開(kāi)始一口量以1～4 ml為宜, 此后酌情增加。在攝食訓(xùn)練時(shí)務(wù)必要確定患者口中食物吞完后才進(jìn)食下一口, 并密切關(guān)注患者進(jìn)食過(guò)程中是否有咳嗽、呼吸加重或臉色變化等情況, 每次進(jìn)食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),應(yīng)控制在45 min內(nèi), 攝食訓(xùn)練30 min后才能放低床頭讓患者躺下。訓(xùn)練時(shí)間5～10 d, 當(dāng)喂食者或患者均掌握進(jìn)食技巧 ,在安全進(jìn)食技巧下帶管進(jìn)食時(shí)間和量都達(dá)標(biāo), 無(wú)發(fā)生誤吸指征就可以拔除胃管。

1.3.6 指導(dǎo)安全進(jìn)食技巧 與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行溝通交流, 教會(huì)患者和陪護(hù)人員安全進(jìn)食技巧, 若符合胃管拔除條件且患者或陪護(hù)人員掌握了安全進(jìn)食的技巧, 即可拔除胃管。

1.4 觀察指標(biāo) 治療60 d后, 比較兩組患者拔管成功情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療60 d后, 治療組患者拔管成功率高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組患者電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、便秘、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者拔管成功情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

在老年卒中患者的吞咽障礙治療方面, 由于在體內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)期的留置鼻飼管, 從而導(dǎo)致了患者的器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、生活態(tài)度較為悲觀等, 這些問(wèn)題的解決難度很大。應(yīng)當(dāng)對(duì)卒中患者做出客觀的評(píng)估, 對(duì)患者拔除胃管前后的攝食護(hù)理對(duì)減少患者拔管后并發(fā)癥的發(fā)生, 確?；颊叩纳鼨C(jī)能正常循環(huán), 提高患者的生存質(zhì)量有著非常重要的意義［3-5］。

卒中患者誘發(fā)許多并發(fā)癥。由于誤吸導(dǎo)致的感染, 臨床表現(xiàn)是沒(méi)有任何癥狀的發(fā)熱, 這種癥狀的危害性較大；輕者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化, 并影響其他神經(jīng)功能的康復(fù), 進(jìn)而并發(fā)吸入性肺炎, 威脅患者的生命。因此, 對(duì)患者的嗆咳、咳嗽等現(xiàn)象的重視以及做出及時(shí)處理是一個(gè)非常重要的。經(jīng)口進(jìn)食就是對(duì)患者的直接訓(xùn)練, 能夠助益于患者吞咽能力的恢復(fù), 而帶管攝食訓(xùn)練則更有利于減少患者拔除胃管后的并發(fā)癥發(fā)生, 從而大幅度降低了卒中患者的二次鼻飼置管率［6-8］。治療組通過(guò)對(duì)卒中后吞咽障礙患者的帶管攝食訓(xùn)練和拔管攝食訓(xùn)練, 使患者的進(jìn)食過(guò)程更加安全和容易, 所以治療組卒中后吞咽障礙患者的吞咽復(fù)原能力較好, 治療60 d后, 治療組患者拔管成功率為86.7%, 高于對(duì)照組的20.0%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組患者電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、便秘、吸入性肺炎發(fā)生率分別為6.7%、6.7%、20.0%、0, 均低于對(duì)照組的40.0%、40.0%、66.7%、26.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明治療組對(duì)患者強(qiáng)化和規(guī)范了攝食細(xì)節(jié)的管理, 重視個(gè)體差異, 制訂了針對(duì)性的個(gè)性化帶管攝食細(xì)節(jié)方案, 拔管前實(shí)行的帶管進(jìn)食的措施, 確保了患者的營(yíng)養(yǎng)供給, 實(shí)現(xiàn)了吞咽功能的訓(xùn)練目的, 并發(fā)癥發(fā)生率大大降低,并且提高了拔管成功率, 療效顯著, 使患者的生存質(zhì)量得以提升。

綜上所述, 帶管攝食訓(xùn)練能有效提高患者拔除胃管成功率以及減少患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生, 從而大幅減少患者治療并發(fā)癥的住院費(fèi)用, 并且能夠減輕患者在整個(gè)置管過(guò)程中的痛苦, 對(duì)患者的療效較為顯著。