陸方舟　張廣建

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的麻醉管理效果及方法。方法 回顧性分析腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)52例患者的臨床資料， 觀察其手術(shù)效果。結(jié)果 52例患者均安全度過(guò)麻醉及手術(shù)， 無(wú)麻醉并發(fā)癥， 麻醉時(shí)間120～250 min。術(shù)中分離腎上腺瘤體時(shí)有9例患者血壓升高明顯， 其中5例為嗜鉻細(xì)胞瘤， 4例為原發(fā)性醛固酮增多癥， 即收縮壓上升超過(guò)原水平30%或收縮壓>200 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 需用酚妥拉明降壓。瘤體分離切除后11例患者舒張壓下降5%～10%， 加快輸液后血壓維持正常， 需少量推注去甲腎上腺素， 預(yù)防進(jìn)一步下降。有3例嗜鉻細(xì)胞瘤患者舒張壓下降>10%， 需加快輸液的同時(shí)直接采用去甲腎上腺素泵注維持， 術(shù)后仍需維持3～5 d， 需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)。結(jié)論 認(rèn) 真合理的圍手術(shù)期麻醉管理是腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的安全保障。

【關(guān)鍵詞】 腎上腺腫瘤;麻醉管理;腹腔鏡

腎上腺腫瘤一般都是良性占位， 主要有嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥及無(wú)功能腺瘤等。因腎上腺因位置深， 腫瘤瘤體偏小， 特別適合微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)， 但腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉有一定要求， 而且功能性腎上腺腺瘤異常分泌可引起血壓升高， 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓波動(dòng)很常見(jiàn)， 所以對(duì)圍手術(shù)期麻醉管理要求更高。本文總結(jié)2015～2018年腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)52例患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015～2018年本院腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)52例患者， 其中男23例， 女29例;年齡27～79歲， 平均年齡49.3歲;體重55～85 kg， 平均體重63.8 kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)， 其中Ⅰ級(jí)22例， Ⅱ級(jí)22例， Ⅲ級(jí)8例。原發(fā)性醛固酮增多癥29例， 嗜鉻細(xì)胞瘤8例， 皮質(zhì)醇增多癥5例及無(wú)功能腺瘤10例;左側(cè)27例， 右側(cè)25例。CT提示腎上腺占位最大直徑0.8～5.5 cm。有功能腺瘤術(shù)前均有高血壓表現(xiàn)， 需服藥治療控制血壓， 原發(fā)性醛固酮增多癥患者均有不同程度的低鉀， 無(wú)功能腺瘤3例有高血壓。所有患者術(shù)前除常規(guī)準(zhǔn)備外， 需檢查腎上腺功能， 所有患者均化驗(yàn)：血腎上腺素、皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素及醛固酮等， 結(jié)果顯示：42例患者均出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)結(jié)果異常。

1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前需服用α-受體阻滯劑， 控制血壓接近正常15～30 d， 術(shù)前2 d予以輸血輸液擴(kuò)容。原發(fā)性醛固酮增多癥患者需口服螺內(nèi)酯片（商品名：安體舒通）及鉀制劑補(bǔ)鉀致正常水平。其他高血壓患者服用降壓藥控制血壓。

1. 3 方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液（魯米那）0.1 g， 阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后接心電監(jiān)護(hù)， 麻醉方法采用靜脈或吸入復(fù)合麻醉。麻醉前局部麻醉（局麻）下橈動(dòng)脈穿刺置管， 直接連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓， 備酚妥拉明、尼卡地平、多巴胺、去甲腎上腺素及利多卡因等術(shù)中應(yīng)急調(diào)節(jié)血壓及心率異常波動(dòng)。采用咪唑安定、芬太尼、維庫(kù)溴銨、依托咪酯或異丙酚誘導(dǎo)后氣管插管。麻醉維持用異氟醚、異丙酚、芬太尼及維庫(kù)溴銨。常規(guī)頸靜脈置管， 術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電圖、心率、脈搏、血氧飽和度、潮氣量、氣道壓力等。術(shù)中呼吸機(jī)采用間隙正壓通氣模式， 根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉平穩(wěn)后將患者搬放為側(cè)臥位， 術(shù)中腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力為12～14 mm Hg。有功能的腎上腺腺瘤在游離腫瘤時(shí)血壓會(huì)波動(dòng)， 特別是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤， 血壓波動(dòng)更明顯， 腫瘤主要營(yíng)養(yǎng)血管未斷離之前， 血壓會(huì)升高， 需用酚妥拉明或硝普鈉持續(xù)泵注， 根據(jù)血壓升高情況調(diào)節(jié)速度。營(yíng)養(yǎng)腎上腺占位的血管斷離后或腫瘤切除后， 血壓會(huì)有下降， 這時(shí)需加快晶體、膠體的輸入， 維持中心靜脈壓在6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 如加快輸液不能維持血壓， 特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者， 需要采用去甲腎上腺素持續(xù)微泵推注。術(shù)后需嚴(yán)密觀測(cè)血壓、心率及血氧飽和度， 有的患者去甲腎上腺素需維持3～5 d， 有功能的腎上腺瘤術(shù)后常規(guī)用皮質(zhì)醇一段時(shí)間防皮質(zhì)醇過(guò)低。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者麻醉及手術(shù)情況， 記錄麻醉時(shí)間， 并觀察患者血壓情況。

2 結(jié)果

52例患者均安全度過(guò)麻醉及手術(shù)， 無(wú)麻醉并發(fā)癥， 麻醉時(shí)間120～250 min。術(shù)中分離腎上腺瘤體時(shí)有9例患者血壓升高明顯， 其中5例為嗜鉻細(xì)胞瘤， 4例為原發(fā)性醛固酮增多癥， 即收縮壓上升超過(guò)原水平30%或收縮壓>200 mm Hg， 需用酚妥拉明降壓。瘤體分離切除后11例患者舒張壓下降5%～10%， 加快輸液后血壓維持正常， 需少量推注去甲腎上腺素， 預(yù)防進(jìn)一步下降。有3例嗜鉻細(xì)胞瘤患者舒張壓下降>10%， 需加快輸液的同時(shí)直接采用去甲腎上腺素泵注維持， 術(shù)后仍需維持3～5 d， 需進(jìn)入ICU病房監(jiān)護(hù)。

3 討論

3. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 52例腎上腺腫瘤患者術(shù)前的血腎上腺素、皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素及醛固酮化驗(yàn)結(jié)果顯示：42例患者均出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)結(jié)果異常。因此術(shù)前對(duì)腎上腺相關(guān)激素檢查是必須的， 有高血壓患者需用藥控制血壓基本正常。有研究顯示， 嗜鉻細(xì)胞瘤患者需服用α-受體阻滯劑， 控制血壓接近正常15～30 d， 術(shù)前2 d予以輸血輸液擴(kuò)容[1， 2]。

3. 2 麻醉方法及藥物選擇 麻醉選擇為靜脈或吸入復(fù)合麻醉， 氣管插管?？紤]單純硬膜外阻滯麻醉肌松會(huì)給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)困難， 硬膜外阻滯麻醉還會(huì)阻斷交感神經(jīng)的傳導(dǎo)， 致外周血管擴(kuò)張， 有可能影響術(shù)后血壓波動(dòng)， 嚴(yán)重患者的難以控制血壓， 所以不提倡[2]。全身麻醉藥物選擇應(yīng)對(duì)交感神經(jīng)無(wú)刺激的藥物， 如咪唑安定、芬太尼、維庫(kù)溴銨、依托咪酯或異丙酚， 避免使用嗎啡、吩噻嗪、潘庫(kù)溴銨及琥珀膽堿等[1]。誘導(dǎo)時(shí)可采用單純靜脈藥物或靜脈吸入復(fù)合誘導(dǎo)， 合理使用利多卡因及β-受體阻滯劑， 可以避免血壓及心率顯著波動(dòng)。

3. 3 氣腹對(duì)生理功能的影響 后腹腔鏡手術(shù)需側(cè)臥位， 這種體位會(huì)致肺順應(yīng)性下降20%左右， 另外， 氣腹會(huì)致腹內(nèi)壓增高及膈肌上抬， 會(huì)影響通氣/血流比值， 容易導(dǎo)致低氧血癥。氣腹也會(huì)導(dǎo)致靜脈回流下降， 時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)會(huì)致二氧化碳吸收， 會(huì)使血管擴(kuò)張及心肌收縮力下降。所以術(shù)前需檢查評(píng)估心肺功能， 如心肺功能減退明顯， 不宜選擇后腹腔鏡手術(shù)。

3. 4 血管活性藥物的應(yīng)用 術(shù)中部分患者會(huì)出現(xiàn)較明顯即血壓升高收縮壓上升超過(guò)原水平30%或收縮壓>200 mm Hg， 需用酚妥拉明或硝普鈉降壓[4， 5]， 降壓從小劑量開(kāi)始， 效果不明顯適當(dāng)加量， 如出現(xiàn)反應(yīng)性心率加快， 用β-腎上腺素能受體阻滯劑艾司洛爾等治療。一旦血壓有下降， 降壓藥立即減慢推注或停止。腫瘤切除后會(huì)出現(xiàn)低血壓， 如血壓下降較慢， 只需加快輸液速度， 血壓下降明顯， 需持續(xù)輸注去甲腎上腺素糾正血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后血兒茶酚胺多有下降， 而且術(shù)后數(shù)天才能恢復(fù)正常， 所以去甲腎上腺素使用需適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。

腎上腺腫瘤大部分有分泌功能， 加上術(shù)中對(duì)瘤體的刺激擠壓會(huì)使分泌激素一過(guò)性升高， 使術(shù)中血壓波動(dòng)明顯， 而瘤體切除后又使激素下降。所以， 術(shù)前用藥物對(duì)血壓控制以及術(shù)中備血管活性藥物相當(dāng)重要[6]。術(shù)后根據(jù)血壓情況繼續(xù)用血管活性藥物。腎上腺手術(shù)現(xiàn)常規(guī)使用腹腔鏡手術(shù)， 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)瘤體刺激又小。麻醉方法采用靜脈或吸入復(fù)合麻醉最安全有效。

總之， 認(rèn)真合理的圍手術(shù)期麻醉管理是腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的安全保障。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2018-11-14]