劉建

【摘要】 目的 分析加速康復(fù)外科（ERAS）對食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能及炎性因子的影響。 方法 54例食管癌根治術(shù)患者， 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組， 各27例。對照組患者圍手術(shù)期使用常規(guī)干預(yù)， 觀察組患者圍手術(shù)期使用ERAS干預(yù)， 比較兩組患者住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后首次排便時間及血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。結(jié)果 觀察組患者住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后首次排便時間分別為（9.02±2.48）、（1.33±0.67）、（3.14±0.86）、（2.73±1.59）d， 均明顯短于對照組的（15.03±2.69）、（2.61±0.74）、（5.13±0.98）、（3.76±1.81）d;肺部感染發(fā)生率為3.7%， 明顯低于對照組的22.2%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后， 觀察組患者血清IL-6、IL-10及TNF-α水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者IL-8水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 ERAS應(yīng)用于食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期， 可有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)， 降低血清炎性因子水平， 加速患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科;食管癌根治術(shù);胃腸功能;炎性因子

丹麥外科醫(yī)生Kehlet最早提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念， 它指圍手術(shù)期間使用已證實且有效的療法， 使患者相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)應(yīng)激狀況降低， 使患者術(shù)后更快康復(fù)， 其主要措施包含減少手術(shù)操作創(chuàng)傷、強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理（如手術(shù)后可適當(dāng)運(yùn)動、及早進(jìn)食等）、快速通道麻醉（fTrA）、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)等相關(guān)具有循證醫(yī)學(xué)證明圍手術(shù)期相關(guān)優(yōu)化處理方法[1]。因此， 本文通過分析ERAS理念對食管癌根治術(shù)后患者胃腸功能及炎性因子影響， 為臨床患者治療提供一些借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年12月～2018年6月本院接收的54例食管癌根治術(shù)患者， 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對照組和觀察組， 各27例。

1. 2 方法 對照組患者圍手術(shù)期使用常規(guī)干預(yù)， 觀察組患者圍手術(shù)期使用ERAS干預(yù)， 具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 對照組患者手術(shù)前1 d晚上開始禁食水， 常規(guī)灌腸， 術(shù)前不補(bǔ)充碳水化合物， 常規(guī)留置胃管。觀察組患者手術(shù)前由主管醫(yī)師與護(hù)士對患者和家屬行有針對性的ERAS相關(guān)宣教， 手術(shù)前6 h禁食， 2 h禁水， 手術(shù)前2～3 h靜脈滴注10%葡萄糖注射液500 ml， 術(shù)前不灌腸， 不采用麻醉前用藥， 不留置胃管。

1. 2. 2 麻醉方式 對照組使用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。觀察組使用硬膜外結(jié)合全身麻醉和局部浸潤麻醉相結(jié)合。

1. 2. 3 手術(shù)中處理 對照組患者胸部后外側(cè)常規(guī)切口， 不限制液體入量， 不進(jìn)行保溫措施。觀察組患者具體為：①結(jié)合腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的手術(shù)， 術(shù)中盡量減少對胃部刺激， 充分保留胃網(wǎng)膜血管， 對胃切緣及吻合口的可靠縫合;②對輸液數(shù)量與速度進(jìn)行控制， 限制含鈉晶體液過度輸入;③保溫措施：對患者輸注液體要先進(jìn)行加溫處理， 使用溫水沖洗胸腔， 手術(shù)中維持患者體溫在36℃;④術(shù)中盡量縮短麻醉時間。

1. 2. 4 手術(shù)后處理 對照組患者鎮(zhèn)痛、進(jìn)食與輸液等均按照傳統(tǒng)方法， 以靜脈營養(yǎng)為主， 第7～9天行上消化道造影排除吻合口瘺后， 開始進(jìn)食流質(zhì)飲食;觀察組具體為：①應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方法， 術(shù)前給予非甾體抗炎藥物超前鎮(zhèn)痛， 關(guān)閉切口時應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行切口浸潤麻醉， 減少阿片類止痛藥物的應(yīng)用。②術(shù)后第1天即下床活動及功能鍛煉。③早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)， 術(shù)后第1天即通過十二指腸營養(yǎng)管予以500 ml營養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)， 第2天予以1000 ml， 第3天予以1500 ml， 第4天行上消化道造影排除吻合口瘺且胃腸排空動力良好后， 開始進(jìn)食流質(zhì)飲食， 第5～8天逐漸增加流質(zhì)飲食量， 給予防誤吸指導(dǎo)。④手術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后首次排便時間及IL-6、IL-10、TNF-α及IL-8水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）檢測患者手術(shù)后IL-6、IL-10、TNF-α及IL-8水平。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后首次排便時間分別為（9.02±2.48）、（1.33±0.67）、（3.14±0.86）、（2.73±1.59）d， 均明顯短于對照組的（15.03±2.69）、（2.61±0.74）、（5.13±0.98）、 （3.76±1.81）d;肺部感染發(fā)生率為3.7%， 明顯低于對照組的22.2%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)后血清炎性因子水平比較 手術(shù)后， 觀察組患者血清IL-6、IL-10及TNF-α水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者IL-8水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

患者組織受損程度一般是經(jīng)過炎性反應(yīng)含量表征， 機(jī)體細(xì)胞因子的表達(dá)含量改變情況可直接反映患者術(shù)后體內(nèi)炎性反應(yīng)情況[2]。細(xì)胞因子包含抑炎性因子與促炎性因子兩類， 其中促炎性因子為參與免疫應(yīng)答、介導(dǎo)炎性損害主要細(xì)胞因子， 機(jī)體內(nèi)部“抑炎和促炎”因子不平衡造成患者炎性反應(yīng)升級。TNF-α、IL-8與IL-6為促炎性因子， 在圍手術(shù)期內(nèi)可對T淋巴細(xì)胞增殖進(jìn)行調(diào)控， 誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞與超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)， 組織受損程度和其表達(dá)含量為正相關(guān)， 同時促炎性因子間互相影響組成很多正反饋環(huán)， 導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎性級聯(lián)效應(yīng)反應(yīng)[3， 4]。而IL-10可對巨噬細(xì)胞抗原提呈與細(xì)胞活化有抑制作用， 同時抑制免疫應(yīng)答[5]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后首次排便時間分別為（9.02±2.48）、（1.33±0.67）、（3.14±0.86）、（2.73±1.59）d， 均明顯短于對照組的（15.03±2.69）、（2.61±0.74）、（5.13±0.98）、（3.76±1.81）d;肺部感染發(fā)生率為3.7%， 明顯低于對照組的22.2%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明ERAS理念的應(yīng)用可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)， 更好降低患者體內(nèi)炎性因子含量。觀察組患者這些優(yōu)勢主要和以下因素有聯(lián)系：①手術(shù)前對患者進(jìn)行ERAS宣教， 做到“醫(yī)護(hù)患一體化”， 使其有正確認(rèn)識， 減少了患者憂慮與緊張等負(fù)面情緒;②使用更好麻醉技術(shù)與鎮(zhèn)痛藥物， 使患者在術(shù)后排氣時間縮短， 更快恢復(fù)胃腸道能力[6];③手術(shù)中患者進(jìn)行保溫措施， 可降低低體溫升高以后所形成的應(yīng)激損害， 控制靜脈液體量， 預(yù)防心血管類疾病出現(xiàn)[7];④手術(shù)中的微創(chuàng)技術(shù)， 胸腔鏡、腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用， 可使手術(shù)創(chuàng)傷所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)下降;⑤術(shù)后的早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動、早期拔除胃管、胸腔引流管均利于胃腸功能恢復(fù)， 減少炎性刺激。

綜上所述， 食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)用ERAS可有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)， 降低血清炎性因子水平， 加速患者康復(fù)。

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[收稿日期：2018-10-26]