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        手術(shù)治療高血壓腦出血患者再次出血的臨床病例分析

        2019-07-01 13:57:11王濤
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2019年12期
        關(guān)鍵詞:高血壓腦出血臨床分析手術(shù)

        王濤

        【摘要】 目的 分析手術(shù)治療高血壓腦出血患者術(shù)后再次出血的臨床療效。方法 選取204例施行開顱血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象, 對(duì)其中術(shù)后再次出血的42例患者的臨床資料進(jìn)行分析, 總結(jié)術(shù)后再次出血的原因及預(yù)防措施, 觀察其臨床效果。結(jié)果 42例再次出血患者經(jīng)治療后, 均未出現(xiàn)第3次腦出血情況。其中, 34例手術(shù)治療患者中, 26例手術(shù)治療后病情穩(wěn)定, 最終出院, 平均隨訪11.8個(gè)月, 日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表分級(jí):Ⅰ級(jí)6例, Ⅱ級(jí)13例;Ⅲ級(jí)5例;Ⅳ級(jí)2例;其余8例因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發(fā)癥而死亡。8例保守治療患者治愈后順利出院, ADL分級(jí):Ⅰ級(jí)5例, Ⅱ級(jí)3例。結(jié)論 及時(shí)診斷、積極治療是減少高血壓腦出血術(shù)后再次出面患者死亡和提升臨床療效的關(guān)鍵, 同時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)、徹底止血、糾正凝血功能, 可以避免再次出血的發(fā)生。

        【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;手術(shù);再次出血;臨床分析

        高血壓腦出血是死亡率較高的神經(jīng)外科常見疾病, 主要是高血壓引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂, 并于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫導(dǎo)致的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血病癥。目前, 手術(shù)治療是挽救高血壓腦出血患者生命的重要手段, 常見手術(shù)方式有去骨瓣減壓血腫清除術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)等, 手術(shù)治療可以清除血腫、消除容積效應(yīng), 又能提高患者的生存質(zhì)量。但術(shù)后再次出血的發(fā)生是威脅患者生命安全的重要原因, 這一高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥十分兇險(xiǎn), 必須采取措施進(jìn)行預(yù)防和控制。本研究以本院2016年6月~2018年4月施行開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再次出血的高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象, 對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析, 進(jìn)一步探討了術(shù)后再次出血的原因及預(yù)防措施?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1. 1 一般資料 選取本院2016年6月~2018年4月施行開顱血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者204例, 均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];神經(jīng)內(nèi)科疾病及外傷性腦出血、梗死性腦出血、動(dòng)靜脈畸形等其他類型的疾病患者均排除在外。其中, 42例患者術(shù)后再次出血, 占20.6%;其中, 男29例, 女13例;年齡36~78歲, 平均年齡(51.6±8.8)歲;丘腦出血23例, 基底節(jié)區(qū)出血10例, 腦葉出血9例;出血量50~120 ml, 平均出血量(55.0±21.7)ml。

        1. 2 方法 34例患者采取手術(shù)治療, 生命體征平穩(wěn)者施行小骨窗開顱血腫清除術(shù), 血腫量大、出現(xiàn)腦疝及昏迷者施行骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。8例患者采取保守治療, 經(jīng)原血腫腔留置的引流管注入尿激酶溶解血腫。

        1. 3 再出血判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后再出血的判定標(biāo)準(zhǔn)[2]:術(shù)后意識(shí)無好轉(zhuǎn)或加重, 肢體運(yùn)動(dòng)障礙明顯, 持續(xù)昏迷;病情平穩(wěn), 顱腦CT復(fù)查顯示原出血部位血腫量增大>20 ml;有新鮮血液自引流管流出。

        1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察分析患者治療后的再出血情況及治療結(jié)果, 根據(jù)ADL量表評(píng)定患者的預(yù)后情況。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]:完全恢復(fù)日常生活為Ⅰ級(jí);部分恢復(fù)日常生活為 Ⅱ級(jí);需要家人幫助、可柱杖行走為Ⅲ級(jí), 保持意識(shí)、臥床不起為Ⅳ級(jí);植物生存為Ⅴ級(jí)。

        2 結(jié)果

        42例再次出血患者經(jīng)治療后, 均未出現(xiàn)第3次腦出血情況。其中, 34例手術(shù)治療患者中, 26例手術(shù)治療后病情穩(wěn)定, 最終出院, 平均隨訪11.8個(gè)月, ADL分級(jí):Ⅰ級(jí)6例, Ⅱ級(jí)13例;Ⅲ級(jí)5例;Ⅳ級(jí)2例;其余8例因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發(fā)癥而死亡。8例保守治療患者治愈后順利出院, ADL分級(jí):Ⅰ級(jí)5例, Ⅱ級(jí)3例。

        3 討論

        臨床上, 外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段, 可降低患者的病死率至28%~30%。但術(shù)后再次出血仍是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥, 有報(bào)道指出[4-7]高血壓腦出血術(shù)后再次出血的發(fā)生率為5%~21%, 本研究204例手術(shù)治療的高血壓腦出血患者中, 42例發(fā)生術(shù)后再次出血, 占20.6%, 提示術(shù)后再次出血的發(fā)生率較高。相關(guān)研究表明[5], 高血壓腦出血術(shù)后再次出血的發(fā)生與手術(shù)時(shí)機(jī)、凝血異常、出血部位密切相關(guān)。①本研究42例患者中, 手術(shù)治療6 h內(nèi)再次出血的患者 24例, 6~12 h內(nèi)再次出血的患者10例, 12 h后再次出血的患者8例, 表明發(fā)病至手術(shù)治療的時(shí)間越長, 術(shù)后再次出血的幾率越低。但出血量較大的患者臨床醫(yī)生仍主張?jiān)缙谑┬惺中g(shù)治療, 這樣可以減少腦組織水腫及壞死的發(fā)生;只是早期手術(shù)尋找出血血管比較困難, 止血不徹底極容易導(dǎo)致術(shù)后再次出血[8-13]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn), 作者認(rèn)為在患者病情允許的情況下, 于發(fā)病7~24 h內(nèi)施行手術(shù)治療所獲的效果較佳。②基 底節(jié)區(qū)及丘腦部位的血腫位置較深, 合并其他影響血管條件的疾病時(shí), 手術(shù)止血會(huì)變得比較困難。本研究丘腦部位出血的病例居多, 丘腦為腦深部出血, 內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)不利于徹底止血。腦深部出血對(duì)腦神經(jīng)功能、傳導(dǎo)纖維有較大影響, 其手術(shù)難度要比淺部出血的治療難度大。作者建議, 血腫量≥60 ml 的患者施行血腫清除去骨瓣減壓術(shù), 血腫量<60 ml的患者施行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)患者病情的具體情況采取最佳的手術(shù)方式才能徹底止血, 避免術(shù)后再次出血。③凝血功能異常是高血壓腦出血術(shù)后再次出血的危險(xiǎn)因素, 凝血異常者在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后血小板和凝血因子過多消耗, 導(dǎo)致纖溶酶原對(duì)纖溶酶原激活物的激活敏感, 從而容易造成術(shù)后再次出血發(fā)生。作為手術(shù)操作者, 術(shù)前需要對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行評(píng)估, 術(shù)中適時(shí)輸注血漿, 糾正凝血因子, 才能避免凝血功能異常對(duì)術(shù)后再次出血的影響。

        本研究42例患者中, 手術(shù)治療患者34例, 保守治療患者8例, 除手術(shù)治療因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發(fā)癥而死亡的8例患者外, 經(jīng)治療后均未出現(xiàn)第3次腦出血情況。對(duì)于治療后的高血壓腦出血患者而言, 要避免術(shù)后再次出血, 就必須采取有效措施進(jìn)行預(yù)防, 由此才能進(jìn)一步提升術(shù)后的生活質(zhì)量。本院通過實(shí)踐總結(jié)措施如下:①控制患者的血壓, 避免血壓波動(dòng)、腦血流速度增高導(dǎo)致再次出血發(fā)生;在手術(shù)前, 需要將患者的血壓控制在理想范圍內(nèi), 術(shù)后嚴(yán)密觀察, 加強(qiáng)血壓控制, 以此預(yù)防再次出血。②術(shù)中充分暴露血腫腔, 在視野清晰的情況下徹底止血, 注意手法輕柔, 粘連較緊的小血塊不能強(qiáng)行吸除。③選擇合適的手術(shù)方式, 減少術(shù)中創(chuàng)傷, 常用手術(shù)為小骨瓣開顱手術(shù), 血腫量較大時(shí)可選用大骨瓣減壓手術(shù);清除血腫量的80%, 殘留的血腫壁及薄層血腫一定程度上可以保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)止血。④出血量大、占位效應(yīng)明顯、病情惡化的患者應(yīng)行二次開顱手術(shù)清除血腫, 出血量小、病情較穩(wěn)定的患者可采取保守治療, 利用尿激酶溶解血腫。

        綜上所述, 高血壓腦出血術(shù)后再次出血的發(fā)生率較高, 嚴(yán)格掌控危險(xiǎn)因素, 采取有效措施進(jìn)行預(yù)防和治療, 改善患者預(yù)后, 避免術(shù)后再次出血, 才能保障患者的健康狀況及生存質(zhì)量。

        參考文獻(xiàn)

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        [收稿日期:2018-10-17]

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