鄺彩紅

【摘要】 目的 分析早孕期胎兒頸項透明層（NT）增厚與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系， 總結(jié)NT篩查、增厚妊娠的管理經(jīng)驗。方法 回顧性分析1504例行NT檢查的單胎孕婦臨床資料， 記錄NT水平、不良妊娠情況等， 分析NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結(jié)局的預(yù)測效果。結(jié)果 1504例胎兒NT平均水平（1.80±0.24）mm。共檢出NT增厚31例（2.06%）， 最終檢出有先天缺陷 22例（70.97%）;NT正常1473例（97.94%）， 其中檢出有先天缺陷11例（0.75%）;NT增厚胎兒有先天缺陷率明顯高于NT正常胎兒， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。正常胎兒的NT水平明顯低于有先天缺陷胎兒， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)生不良妊娠結(jié)局40例， 其中引流產(chǎn)32例、死胎2例、極低體重兒5例、圍生兒死亡1例。NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結(jié)局的預(yù)測符合率分別為98.7%、98.1%。NT增厚預(yù)測失敗的先天缺陷（假陰性）主要為露腦畸形等結(jié)構(gòu)性畸形， 頸部水囊瘤、先天性心臟病NT水平較高， 普遍在3～9 mm， 少部分可以>10 mm。結(jié)論 臨床仍存在先天缺陷因素導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局， 孕早期NT對于先天缺陷、不良妊娠結(jié)局都有一定的預(yù)測價值， 對先天缺陷引起的不良妊娠檢測靈敏度尚可， 假陰性率低， 但對部分畸形的檢出率并不理想， 應(yīng)注意避免先天缺陷因素導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 先天缺陷;不良妊娠結(jié)局;孕早期;頸項透明層

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.025

胎兒先天缺陷的篩查是孕檢的重要內(nèi)容， 是減少先天缺陷兒出生的關(guān)鍵措施。在我國， 先天缺陷兒出生率已處于較低水平， 但仍然是不良妊娠結(jié)局的主要原因之一， 部分先天缺陷在早期未能得到有效的診斷， 導(dǎo)致孕中晚期終止妊娠， 嚴重損害了女性的生命健康， 加強管理非常必要。胎兒NT是指胎兒頸椎水平正中矢狀切面皮膚至皮下軟組織之間的最大厚度， 與妊娠14周前胎兒的淋巴系統(tǒng)尚未發(fā)育完全有關(guān)， 研究顯示NT值越高， 出現(xiàn)胎兒畸形的風(fēng)險越高[1]。但也有報道顯示， NT還存在明顯的個體差異， 臨床上一般將NT≥2.5 mm視為增厚的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文采用回顧性分析， 評價NT≥2.5 mm在預(yù)測不良妊娠結(jié)局之中的關(guān)系， 總結(jié)NT篩查、增厚妊娠的管理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2018年3月于本院行NT檢查的1504例孕婦的臨床資料， 年齡18～44歲， 平均年齡（25.7±6.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整， 有明確的不良妊娠結(jié)局記錄;②在本院分娩或有人工終止妊娠的記錄;③孕早期進行過NT檢查， 并以此指導(dǎo)妊娠管理;④單胎;⑤孕婦體質(zhì)量指數(shù)在18～25 kg/m2， 圖形采集效果可， 不會影響到NT的準(zhǔn)確度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知先天缺陷， 到本院進行會診的孕婦;②高危產(chǎn)婦， 產(chǎn)婦自身原因終止妊娠風(fēng)險高， 如合并子癇、反復(fù)性流產(chǎn);③孕婦的腹壁較厚， 圖像采集效果差;④胎兒體位原因， 無法完成檢查。

1. 2 方法 醫(yī)院按照指南推薦建立了產(chǎn)檢流程， 主要包括孕早期、中期、晚期孕檢， 對于檢出異常的對象， 需要進行隨訪復(fù)查， 按照需求安排今后的產(chǎn)檢。檢查結(jié)果都登記在母嬰檔案中， 由指定的醫(yī)師完成。檢查方法：仰臥位， 顯露腹部， 在不同的孕檢時期不同的檢查內(nèi)容， 早期進行縱切面、橫切面、標(biāo)準(zhǔn)切面檢查， 按照胎兒的發(fā)育成熟階段進行成熟器官的檢查。對于可疑的對象， 進行四維超聲檢查， 啟動四維成像、獲得胎兒的立體動態(tài)圖像， 對可疑的部位反復(fù)檢查， 選擇最佳的切面， 以利于隨訪。若因胎兒體位影響， 顯像質(zhì)量不佳， 可休息30 min再次進行復(fù)查， 發(fā)現(xiàn)異常立即通知會診。對于檢出異常無法確定的對象， 需要進行隨訪復(fù)查。孕早期NT檢查：在11～13+6周， 孕婦進行檢查。儀器選擇：因時間跨度較長， 選擇的多種超聲診斷系統(tǒng)， 探頭頻率在3.5～5.0 Hz。

NT測量：胎兒處于自然伸展姿勢下進行測量， 避免過伸或過屈。充分放大圖像， 使胎兒頭部以及上半胸部占據(jù)屏幕的2/3～3/4， 觀察測量頸部或上胸部皮膚層內(nèi)緣及皮下組織層外緣間無回聲帶的最寬處， 游標(biāo)卡尺放在NT最厚處進行測量， 連續(xù)測量3次， 取最大值， NT≥2.5 mm定義為NT增厚。對于NT增厚的對象， 進行密切的隨訪， 或進行會診， 進一步胎兒超聲形態(tài)學(xué)檢查， 或在征求孕婦和家屬的同意之后進行無創(chuàng)DNA檢查或羊水穿刺檢查。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄NT水平、不良妊娠情況等;分析NT增厚（NT≥2.5 mm）對先天缺陷、不良妊娠結(jié)局的預(yù)測效果， 指標(biāo)包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 NT水平及畸形情況 1504例胎兒NT平均水平（1.80±0.24）mm。共檢出NT增厚31例（2.06%）， 最終檢出有先天缺陷 22例（70.97%）;NT正常1473例（97.94%）， 其中檢出有先天缺陷11例（0.75%）;NT增厚胎兒有先天缺陷率明顯高于NT正常胎兒， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。正常胎兒的NT水平明顯低于有先天缺陷胎兒， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結(jié)局的預(yù)測效果 發(fā)生不良妊娠結(jié)局40例， 其中引流產(chǎn)32例、死胎2例、極低體重兒5例、圍生兒死亡1例。NT增厚對先天缺陷、不良妊娠結(jié)局的預(yù)測符合率分別為98.7%、98.1%。見表2。NT增厚預(yù)測失敗的先天缺陷（假陰性）主要為露腦畸形等結(jié)構(gòu)性畸形， 頸部水囊瘤、先天性心臟病NT水平較高， 普遍在3～9 mm， 少部分可以>10 mm。

3 討論

NT形成機制較復(fù)雜， 如胎兒頸部皮膚細胞外液增加、心血管結(jié)構(gòu)畸形、淋巴系統(tǒng)或淋巴管異常、頭部以及頸靜脈充血、胎兒血液蛋白不足、胎兒感染等， 對于NT增厚， 疾病不同， 發(fā)生機制也不同[3]。NT增厚是胎兒畸形特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的重要指標(biāo)， 本次研究顯示NT增厚對先天缺陷預(yù)測靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率分別為66.7%、99.4%、71.0%、99.3%、98.7%， 主要為頸部水囊瘤、先心病對象， 部分對象的NT可以達到10.0 mm[4]。NT對不良妊娠的預(yù)測價值主要體現(xiàn)在其對嚴重神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先心病的篩查效用尚可。這些嚴重的先天缺陷絕大多數(shù)不得不人工終止妊娠， 最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[5]。臨床上對于NT增厚在先天缺陷篩查中的價值尚存在爭議。一項基于11篇文獻的Meta分析顯示， NT≥95百分位對染色體異常的的診斷靈敏度78.8%、特異度92.1%， 對三體綜合征的診斷靈敏度81.3%、92.6%， NT水平本身與人種、人口學(xué)特征、檢查時間等因素有關(guān)[6]。有必要建立自身地區(qū)的NT范圍標(biāo)準(zhǔn)， 以指導(dǎo)先天缺陷的篩查。

需要注意的是， NT的陽性預(yù)測值并不理想， 主要原因可能為：①部分對象孕檢的時間相對晚， 隨著孕周的延長NT水平上升;②生理原因?qū)е碌腘T水平上升;③非先天缺陷導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局發(fā)生， 如意外原因?qū)е碌奶ケP早剝流產(chǎn);④露腦畸形等結(jié)構(gòu)性畸形導(dǎo)致NT假陰性。

總之， 孕早期NT對于先天缺陷、不良妊娠結(jié)局都有一定的預(yù)測價值， 對先天缺陷引起的不良妊娠靈敏度尚可。

參考文獻

[1] 劉百靈. 超聲測量胎兒頸項透明層厚度的臨床應(yīng)用研究進展. 中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2017， 25（5）：147-148， 111.

[2] 郭書邑， 楊佳麗. 孕早期頸項透明層厚度測量在胎兒畸形篩查中的價值. 中國婦幼保健， 2016， 31（5）：1004-1006.

[3] 劉燦， 王坤， 李麗霞， 等. 胎兒頸項透明層聯(lián)合中孕產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢測在胎兒染色體疾病產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 31（22）：3753-3755.

[4] 費冬梅， 劉天盛， 黃紅倩， 等. 超聲監(jiān)測胎兒頸項透明層增厚與染色體異常關(guān)系的研究. 中國婦幼保健， 2015， 30（20）：3469-3471.

[5] 唐英， 楊太珠， 朱琦， 等. 胎兒頸項透明層增厚早期篩查先天性心臟病的價值. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 15（4）：373-376.

[6] 劉舉珍， 盧穎州， 錢敏， 等. 妊娠相關(guān)血漿蛋白A聯(lián)合游離人絨毛膜促性腺激素、胎兒頸項透明層篩查唐氏綜合征的meta分析. 中國計劃生育學(xué)雜志， 2014， 22（11）：725-729.

[收稿日期：2018-07-19]