梅春美，柯麗娜，李 俠，夏美艷，梅 萍，耿楊柳

(湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指孕期首次出現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，嚴重威脅母兒健康[1-3]。既往有GDM的女性產后3～4年發(fā)生糖尿病和糖尿病前期的風險分別增加76.1倍和25.4倍[4]。1999年至2013年，我國GDM發(fā)病率由2.1%上升至10.9%[5-6]，呈逐年上升趨勢，因此早期識別GDM的危險因素對控制和減少GDM意義重大。目前研究顯示孕期不健康的生活方式導致孕期體重增長過多增加了GDM的發(fā)生風險[7]。而孕早期體重增加過多是孕期總增重的關鍵期，因此，重視妊娠早期體重增長，是預防GDM的“窗口期”[8]。然而，不同孕前身體質量指數(body mass index,BMI)孕婦孕早期的體重干預是否都能起到預防GDM的目的，目前的研究甚少。

因此，本研究選取在湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院產檢的孕婦491例作為研究對象，探討不同孕前BMI的孕婦孕早期增重與GDM的關系，為精準預防GDM提供科學依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年12月至2019年12月在湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院產科建檔產檢的單胎、自然受孕孕婦491例作為研究對象，年齡21～34歲，其中初產婦263例、經產婦228例(既往無GDM病史)。所有孕婦既往無肝腎功能不全、心臟病、慢性高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺疾病等內分泌代謝疾病史。由專人記錄研究對象的身高、年齡、學歷、孕前體重、孕前BMI、孕早期體重、孕中期體重、孕產次、分娩結局等一般信息。所有接受本觀察性研究的孕婦均知情同意，自愿參加。

1.2診斷標準

孕前體重指懷孕前即末次月經的時間開始計算；孕早期增重(kg)=孕12周體重(kg)-孕前體重(kg)；孕中期增重(kg)=孕28周體重(kg)-孕12周體重(kg)。采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)成年人體重標準，按孕前BMI(kg/m2)水平將孕婦分為三組：<18.5kg/m2為低體重組，18.5～24.9kg/m2為體重正常組，≥25.0kg/m2為超重肥胖組。在孕前BMI的基礎上，根據2009年美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine,IOM)孕期增重指南，計算出孕早期、中期、孕期體重增重總值(gestational weight gain,GWG)，見表1。增重在推薦范圍內為增重適宜，增重低于推薦范圍為增重不足，增重高于推薦范圍為增重過多。

表1 美國IOM孕期增重指南推薦的孕期體重增長情況

GDM診斷標準：孕24～28周行葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，分別于空腹及口服葡萄糖粉75g后1h、2h抽靜脈血2mL，檢測葡萄糖值。依據2011年美國糖尿病協(xié)會的GDM診斷指南：空腹、餐后1h、餐后2h的正常值上限分別為5.10mmol/L、10.00mmol/L、8.50mmol/L，其中1項達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.3觀察指標

孕早期、孕中期不同體重增長對GDM的影響；不同孕前BMI的孕婦孕早期增重對GDM的影響；不同孕前BMI與妊娠結局的關系(妊娠期高血壓疾病、貧血、羊水異常、剖宮產等)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般情況

491例孕婦平均年齡為(28.53±2.76)歲，均是十堰市城區(qū)人口。孕早期增重不足的孕婦占43.38%，增重適宜者占28.72%，增重過多者占27.90%；孕中期增重不足的孕婦占27.49%，增重適宜者占33.81%，增重過多者占38.70%；孕早期增重不足、適宜及過多的孕婦GDM發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.417,P<0.05)，而孕中期不同的體重增長情況，孕婦GDM發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.951,P>0.05)，見表2。

表2 不同孕前BMI孕婦孕早、中期體重增長及GDM情況[n(%)]

2.2孕早期體重增長與GDM的關系

孕早期不同增重對GDM的影響行Logistic回歸分析：以增重不足為參考，孕早期增重過多，GDM發(fā)病風險增至2.104倍(P<0.05)，而孕早期增重適宜對GDM發(fā)病無顯著性影響(P>0.05)，見表3。

表3 孕早期體重增長與GDM關系的Logistic回歸分析[n(%)]

2.3不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與GDM的關系

孕早期增重情況按不同孕前BMI進行分組，Logistic回歸分析結果如下：以增重不足作為參考，孕前BMI為18.5～24.9kg/m2的孕婦，孕早期增重過多，GDM發(fā)病風險增加1.913倍(P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕婦，孕早期增重適宜、過多，GDM的發(fā)病風險分別增加4.900倍和5.444倍(均P<0.05)，見表4。

2.4不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與妊娠結局的關系

孕前BMI<18.5kg/m2的孕婦，孕早期增重不足、適宜、過多，孕婦妊娠期高血壓疾病(χ2=118.600)、羊水異常(χ2=6.750)及剖宮產(χ2=6.166)的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕婦，孕早期增重不足、適宜、過多，巨大兒發(fā)生率不同(χ2=19.372，P<0.05)；孕前BMI=18.5～24.9kg/m2的孕婦，孕早期不同增重情況，其不良妊娠結局差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表4 不同孕前BMI孕婦孕早期增重與GDM關系的Logistic回歸分析[n(%)]

表5 不同孕前BMI孕婦孕早期增重與妊娠結局的關系[n(%)]

3討論

隨著生活方式的改變，GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，而GDM直到孕24～28周行OGTT才被診斷，已錯過預防糖尿病的最佳時機，雖然既往有研究發(fā)現(xiàn)GDM史、巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)病史等是發(fā)生GDM的高危因素[1]，但我們也發(fā)現(xiàn)，臨床工作中很大一部分沒有這些高危因素的孕婦最終也被診斷為GDM，因此，需要有更好的方法早期識別GDM的發(fā)生。

3.1孕期體重增長與GDM的關系

本研究顯示孕早期體重增長與GDM的發(fā)生密切相關，孕早期增重過多，GDM發(fā)病風險增加2.104倍，是GDM的獨立危險因素，而孕中期體重增長并沒有增加GDM的發(fā)生風險。有研究顯示我國孕期體重增長過多發(fā)生率為38.00%,其中47.50%發(fā)生在孕早期，而早期過多的孕期增重(GWG)對妊娠總增重的敏感性為60%，特異性為87%，對GDM發(fā)生的敏感性為59%，特異性為53%[9]。因此孕早期體重增長過多顯著增加了GDM的發(fā)生風險[6]，Hedderson等于2010年對加利福尼亞州多種族的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)：孕中期及GDM篩查前增重在GDM組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義，我國成都地區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)孕中期增重與GDM發(fā)病率無關[10]。本研究結果與以上研究結論一致。

3.2不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與GDM的關系

然而，不同孕前BMI的孕婦孕早期的體重干預是否都能起到預防GDM的目的，目前國內外研究甚少。本研究結果發(fā)現(xiàn)：孕前BMI正常的人群，孕早期體重增重過多，GDM發(fā)病風險增加1.913倍；孕前超重或肥胖人群，孕早期體重增重適宜、過多，GDM的發(fā)病風險分別增加4.900倍和5.444倍，而孕前低體重者，孕早期體重增長與GDM的發(fā)生無相關性，增加了妊娠期高血壓疾病、羊水過多或過少及剖宮產等不良妊娠結局的發(fā)生。分析可能是因為孕前體重正常人群，孕早期體重增長過多主要是以體脂肪增加為主，此時增大的脂肪量將導致胰島素抵抗增加和胰島素敏感性降低[11-13]，增加了GDM發(fā)生風險；而孕前超重或肥胖人群，孕前體內代謝已經紊亂，孕早期的體重增加使得代謝紊亂進一步惡化，胰島素抵抗進一步加強，GDM發(fā)生率增加；孕前低體重者，體脂率低，孕早期增加的體脂肪可補充孕早期的體脂肪的不足，不會導致體脂肪的蓄積而增加胰島素抵抗，且孕前低體重者營養(yǎng)素儲備不足，其他不良妊娠結局發(fā)生率增加，本研究顯示其妊娠期高血壓疾病、羊水異常和剖宮產發(fā)生率高于其他兩組。

3.3不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長對妊娠結局的影響

Cho等[14]研究顯示：孕前低體重孕婦，孕早期體重增長與不良妊娠結局無明顯相關性；孕前正常體重孕婦，孕早期體重增長與包括GDM在內的多種不良妊娠結局有關，而孕前肥胖者孕早期體重增長只增加了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險。本研究與Cho等[14]研究結果不一致，可能原因是該研究采用的是回顧性研究，且混雜因素不可控制，而本研究是前瞻性研究，所有納入研究者均從建檔就開始進行飲食管理、運動指導，研究對象同質性更高。且既往多項研究表明，孕前BMI是妊娠結局的一個重要預測指標：孕前超重和肥胖者，包括GDM在內的多種不良妊娠結局顯著增加[15-16]，與本研究結果一致。但因本研究病例較少，且GDM的發(fā)病原因較為復雜，影響妊娠結局的因素眾多，故還需較多病例、更長時間進行廣泛、深入的研究來進一步論證。

綜上所述，孕早期體重增長過多增加了GDM的發(fā)生風險，而不同孕前BMI對GDM的影響不同。本研究顯示孕前體重正常和超重肥胖者，孕早期體重增長過多增加了GDM發(fā)生風險，因此對孕前體重正常和超重肥胖者，臨床醫(yī)生應提供更多的指導和干預措施，在合理的范圍內監(jiān)測和控制孕早期體重增加，可降低GDM發(fā)生風險。