侯曉營，王君慧，鄧 妍，董翠萍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

老年肺癌患者的手術(shù)比例不斷上升，且大部分患者伴有肺功能下降［1］。目前，老年低肺功能肺癌患者術(shù)后常規(guī)帶經(jīng)口氣管插管返回ICU行呼吸機(jī)輔助通氣，并通過程序化脫機(jī)的方式撤機(jī)，當(dāng)中不乏首次撤機(jī)不成功或撤機(jī)后再插管的情況。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的介入縮短了ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間，使患者能及早拔管［2］。計(jì)劃鎮(zhèn)靜（protocolized sedation）又稱方案化鎮(zhèn)靜或標(biāo)準(zhǔn)程序化鎮(zhèn)靜，主要通過制訂鎮(zhèn)靜目標(biāo)和計(jì)劃，使患者能安靜休息，維持呼吸機(jī)做功，提高患者肺通氣功能，從而使患者有足夠的睡眠，減少焦慮的發(fā)生，降低傷害刺激的傳入，保證機(jī)械通氣及其他高級生命支持治療的有效性和安全性［3］。本研究對老年低肺功能肺癌術(shù)后行呼吸機(jī)輔助通氣的患者給予計(jì)劃鎮(zhèn)靜措施，提高了首次計(jì)劃性氣管插管的拔除成功率，降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生率，改善了氣管插管拔除后2 h的血?dú)夥治龈髦笜?biāo)，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年12月—2017年10月，選取在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科ICU行機(jī)械通氣的老年肺癌術(shù)后患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②術(shù)前肺功能示最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）50%～80%、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）45%～70%；③病理診斷為肺癌，手術(shù)方式為全麻下行單孔胸腔鏡手術(shù)；④肺癌術(shù)后行呼吸機(jī)輔助通氣；⑤日常交流無障礙，無神經(jīng)、肌肉疾??；⑥患者及家屬了解研究的內(nèi)容、目的和方法，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前長期使用鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物；②精神疾患、癡呆、聽覺有障礙；③入院時(shí)Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）［4］小于-2分。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間的先后順序分為對照組（n=30）、觀察組（n=30）。對照組中男 17 例，女 13 例；年齡 68～75歲,平均 （71.30±3.33） 歲；MVV 為 54.6%～69.1%，平均（61.87±7.78）%；FEV1 為 47.1%～64.0%，平均 （55.50±8.33）%；麻醉及手術(shù)共同時(shí)間為119.4～133.4 min，平均（127.00±5.06） min；鱗癌 16 例，腺癌12例，小細(xì)胞癌2例。觀察組中男15例，女15例；年齡 68～74歲， 平均 （69.77±2.88） 歲；MVV 為 55.2%～71.2%，平均（63.67±7.28）%；FEV1 為 49.8%～65.4%，平均（56.20±9.33）%；麻醉及手術(shù)共同時(shí)間為123.6～131.8 min，平均（127.97±4.89）min；鱗癌 20 例，腺癌9例，小細(xì)胞癌1例。兩組患者年齡、性別、MVV、FEV1、麻醉及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者予以按需鎮(zhèn)靜，即患者返回ICU后，若出現(xiàn)躁動或攻擊行為而威脅生命，且護(hù)患溝通失敗，則遵醫(yī)囑予以靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液5 mg，使患者達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)（RASS評分為-2～1分），待患者再次清醒時(shí)行程序化脫機(jī)，直至脫機(jī)成功?；颊叨虝烘?zhèn)靜期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、按照RASS評分進(jìn)行評估，給予對癥護(hù)理。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用計(jì)劃鎮(zhèn)靜。①先評分后鎮(zhèn)靜：患者由麻醉師和手術(shù)醫(yī)師陪同返回ICU，予以經(jīng)口氣管插管處呼吸機(jī)輔助通氣，由2名護(hù)士應(yīng)用RASS評分量表對患者進(jìn)行評估，若評分達(dá)到+2~+4分，則遵醫(yī)囑予以右美托咪定注射液靜脈注射，起始速度為1 μg/（kg·h）， 維持劑量≤1.5 μg/（kg·h）， 期間根據(jù)RASS評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量和泵速，使患者RASS評分維持在-2～1分，藥物鎮(zhèn)靜時(shí)間從術(shù)后當(dāng)日至次日晨。②鎮(zhèn)靜期間監(jiān)測不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜期間護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測患者的情況，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度低、對自身經(jīng)歷產(chǎn)生記憶等鎮(zhèn)靜不足表現(xiàn)時(shí)，會增加非計(jì)劃性拔管和患者主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；如患者鎮(zhèn)靜過度時(shí)，會出現(xiàn)呼吸頻率減慢、血壓波動大、缺氧和（或）二氧化碳潴留、喚醒困難等表現(xiàn)。另外，老年低肺功能肺癌患者術(shù)后極易出現(xiàn)心肺部并發(fā)癥［1］及由于右美托咪定藥物鎮(zhèn)靜對腎功能的影響［5］。因此，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度和尿量的變化。③程序化脫機(jī)：患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（即患者返回ICU后至次日晨，機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜周期均＜24 h），則停用鎮(zhèn)靜藥物，實(shí)施晨間喚醒，使RASS量表評分達(dá)到0分。遵醫(yī)囑行程序化脫機(jī)，逐步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)至低水平狀態(tài)（氧濃度：45%，呼吸頻率：12次/min，吸呼比：1比1.9～2.0）30 min后，于患者氣管插管處持續(xù)給予氧氣吸入5～8 L/min，觀察其生命體征，若能順利完成30～60 min自主呼吸者，予急查動脈血?dú)夥治?。如患者主觀感覺舒適，生命體征平穩(wěn)，動脈血?dú)夥治鲲@示無嚴(yán)重代謝性酸中毒、低氧血癥及二氧化碳潴留，或達(dá)到病前穩(wěn)定水平，則考慮拔除氣管插管［6］。④譫妄評估：患者易受到鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)靜水平的影響而產(chǎn)生譫妄，在鎮(zhèn)靜藥物撤除或計(jì)劃性氣管插管拔除后，每班由2名護(hù)士應(yīng)用ICU譫妄評估診斷表 （Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）［7］對患者進(jìn)行 1 次評估，若雙方同時(shí)評估為譫妄，再由醫(yī)師進(jìn)行判定。⑤終止計(jì)劃鎮(zhèn)靜指標(biāo)：研究過程中發(fā)生以下任一情況則終止計(jì)劃鎮(zhèn)靜：患者發(fā)生病情變化，術(shù)后24 h內(nèi)行氣管切開；患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭、低血壓、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)；患者術(shù)后次日晨呼吸機(jī)參數(shù)未達(dá)到低水平狀態(tài)；患者術(shù)后RASS量表評分持續(xù)+2～+4分，需給予大于24 h的鎮(zhèn)靜措施。

1.2.3 觀察指標(biāo) 由研究者記錄并收集兩組患者術(shù)后次日晨首次氣管插管成功拔除率［6］、拔除氣管插管后48 h內(nèi)再插率和譫妄發(fā)生率，其中譫妄發(fā)生率＝住院期間譫妄例數(shù)/患者總數(shù)×100%［8］；記錄兩組患者氣管插管拔除后2 h的血?dú)夥治龈髦笜?biāo)情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次氣管插管成功拔管、48 h內(nèi)再插管、譫妄發(fā)生情況的比較 見表1。

表1 兩組患者首次氣管插管成功拔管、48 h內(nèi)再插管、譫妄發(fā)生情況的比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者首次氣管插管拔除后2 h血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的比較 見表2。

表2 兩組患者首次氣管插管拔除后2 h血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的比較 （x±s）

3 討論

3.1 計(jì)劃鎮(zhèn)靜可提高老年低肺功能肺癌術(shù)后患者首次氣管插管成功拔除率 計(jì)劃鎮(zhèn)靜可以讓患者處于暫時(shí)“休眠”的狀態(tài)，降低代謝和耗氧，從而增加機(jī)械通氣治療的依從性［2］。老年低肺功能患者多合并較多的基礎(chǔ)疾患，因缺氧及心功能減退、肺動脈高壓等，易誘發(fā)心律失常而使機(jī)械通氣時(shí)間延長。觀察組患者在進(jìn)行小于24 h的機(jī)械通氣和計(jì)劃鎮(zhèn)靜后，經(jīng)過暫停鎮(zhèn)靜泵、晨間喚醒、程序化脫機(jī)的常規(guī)操作，80%的患者首次脫機(jī)成功，比對照組43.33%的首次氣管插管拔除率高（P<0.05）。兩組患者氣管插管拔除后48 h內(nèi)再插率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但仍有較小改善，說明對老年低肺功能術(shù)后機(jī)械通氣患者行計(jì)劃鎮(zhèn)靜措施是安全有效的，操之過急的停用機(jī)械通氣、拔除氣管插管，對老年低肺功能肺癌術(shù)后患者的術(shù)后康復(fù)極其不利。

3.2 計(jì)劃鎮(zhèn)靜可減少老年低肺功能肺癌術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率 有效地計(jì)劃鎮(zhèn)靜可以消除部分患者的疼痛和軀體不適感，減少病痛刺激導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，消除患者的煩躁不安情緒，降低譫妄的發(fā)生率，減少患者的無意識行為對治療和護(hù)理的干擾，使受損機(jī)體的氧耗和氧供達(dá)到平衡，減輕循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，改善患者睡眠質(zhì)量，減少患者在機(jī)械通氣期間的痛苦記憶［5］。觀察組患者經(jīng)過小于24 h的機(jī)械通氣和計(jì)劃鎮(zhèn)靜后，大部分患者對機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜無較深記憶或無記憶，此情況雖未進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)，但也可作為臨床參考。有研究指出，右美托咪定有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，在預(yù)防和治療譫妄方面具有潛在優(yōu)勢［9］。2013版美國鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄指南推薦以右美托咪啶注射液維持淺鎮(zhèn)靜［3］。本研究結(jié)果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)劃鎮(zhèn)靜過程中，使用合理的鎮(zhèn)靜藥物對患者的康復(fù)顯得尤為重要，另外，計(jì)劃鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜周期（＜24 h）能為改善老年低肺功能肺癌術(shù)后患者的臨床轉(zhuǎn)歸做鋪墊。

3.3 計(jì)劃鎮(zhèn)靜可改善老年低肺功能肺癌術(shù)后患者的自主呼吸 有效地機(jī)械通氣可減輕胸部手術(shù)患者的能量消耗，使損傷的呼吸肌得以恢復(fù)，尤其是對老年低肺功能患者，對照組患者出現(xiàn)代謝性和（或）呼吸性酸中毒、二氧化碳分壓高和氧分壓低的表現(xiàn)，極易發(fā)生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，使患者出現(xiàn)自主呼吸節(jié)律、頻率等異常，延長患者術(shù)后肺康復(fù)的時(shí)間，甚至?xí)岣吡嗽俅螝夤懿骞艿陌l(fā)生率。在實(shí)行計(jì)劃鎮(zhèn)靜措施后，氣管插管不僅利于呼吸道管理，且可將藥物蓄積及過度鎮(zhèn)靜的可能性最小化，呼吸衰竭一旦得以糾正，患者可以以較好的精神狀態(tài)為拔除氣管插管做準(zhǔn)備，從而減少機(jī)械通氣的時(shí)間［2］。觀察組患者首次計(jì)劃性氣管插管拔除后2 h血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，較對照組理想（P＜0.05），有利于老年低肺功能肺癌術(shù)后患者肺功能的康復(fù)，從而改善其臨床轉(zhuǎn)歸。

4 小結(jié)

計(jì)劃鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)對老年低肺功能肺癌術(shù)后機(jī)械通氣患者的初始評估和鎮(zhèn)靜過程中的連續(xù)性評估，根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的用量和泵速，避免過度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜不足，在一定程度上降低了不規(guī)范使用鎮(zhèn)靜藥物所導(dǎo)致的譫妄發(fā)生率，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜程度可提高患者對治療的依從性，減少氣管插管的非計(jì)劃性拔管率，也改善了患者氣管插管拔管后的自主呼吸功能，為患者早日康復(fù)創(chuàng)造有利條件。