來小彬 ，陳 暐 ，賴雁妮 ，錢曉路 ，胡 雁

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)教育管理辦公室，上海 200032）

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的護(hù)理專業(yè)課程，其中基礎(chǔ)護(hù)理操作技能（以下簡稱為基護(hù)技能）實(shí)訓(xùn)課是培養(yǎng)護(hù)生操作能力的重要部分。缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力是高職護(hù)生在基護(hù)技能學(xué)習(xí)中的常見問題。技能學(xué)習(xí)需要反復(fù)練習(xí)，如何促進(jìn)高職護(hù)生技能學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)中亟待解決的問題。在基護(hù)技能訓(xùn)練中加入團(tuán)體競爭環(huán)節(jié)能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)［1］；增加對(duì)分課堂能鼓勵(lì)、促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)［2］。本研究評(píng)價(jià)對(duì)分課堂與團(tuán)體競爭相結(jié)合的分組教學(xué)方法應(yīng)用于基護(hù)技能實(shí)訓(xùn)課的效果，為今后進(jìn)一步提高基護(hù)實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2017年3—7月，從復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院2016級(jí)高職護(hù)生157名（12個(gè)小班）中選擇39名護(hù)生（3個(gè)小班）作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：2016年8月底入學(xué)的一年級(jí)高職護(hù)生；在第一作者負(fù)責(zé)的實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行基護(hù)技能學(xué)習(xí)；了解研究目的，并簽署知情同意書。39名學(xué)生中，男生 5名（12.8%）、女生 34名（87.2%），年齡 17～20 歲，平均（18.69±0.73）歲。 3個(gè)小班學(xué)生在年齡、大學(xué)入學(xué)成績、高中分科、大學(xué)志愿選擇、第一學(xué)期總成績、練習(xí)意愿及實(shí)訓(xùn)課滿意度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但C班課下練習(xí)時(shí)間少于A班（P=0.001）和 B 班（P=0.007），詳見表 1。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 本研究為單盲群組隨機(jī)交叉對(duì)照研究。研究分為2個(gè)階段，第1階段：利用隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生器將3個(gè)班隨機(jī)分為對(duì)照組（2個(gè)班）和觀察組（1個(gè)班），完成三項(xiàng)基護(hù)技能的學(xué)習(xí)；第2階段：兩組互換后，完成后三項(xiàng)基護(hù)技能的學(xué)習(xí)。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組每項(xiàng)技能的學(xué)習(xí)包括3學(xué)時(shí)的練習(xí)課和3學(xué)時(shí)的考核課。①練習(xí)課，兩名學(xué)生搭檔使用一套練習(xí)設(shè)備；課上，先由任課老師帶領(lǐng)一半學(xué)生按照操作步驟練習(xí)1次，之后學(xué)生各自練習(xí)；期間，老師觀察練習(xí)情況、糾正錯(cuò)誤動(dòng)作、解答問題，結(jié)束時(shí)進(jìn)行總結(jié)。②考核課，由另外1名對(duì)分組不知情的老師對(duì)每位學(xué)生實(shí)施技能考核，課堂考核課的老師不參與練習(xí)課的教學(xué)。

1.2.3 觀察組 觀察組采用分組教學(xué)法，分組教學(xué)是在練習(xí)課上加入對(duì)分課堂的環(huán)節(jié)，在考核課上加入團(tuán)體競爭的環(huán)節(jié)。首先每班學(xué)生根據(jù)第一學(xué)期基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)總成績進(jìn)行小隊(duì)劃分：將每班13名學(xué)生根據(jù)成績高低分為3層，第1、2層各4名學(xué)生，第3層5名學(xué)生；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生器將每層學(xué)生排序；各層中排在相同順序的學(xué)生組成一隊(duì)；最終每個(gè)小班形成3個(gè)小隊(duì)，每隊(duì)4～5名學(xué)生。第1部分為練習(xí)課，每名學(xué)生完成一次練習(xí)后，以小隊(duì)為單位進(jìn)行10～15 min的對(duì)分環(huán)節(jié)；之后學(xué)生再次自行練習(xí)，結(jié)束時(shí)老師給予總結(jié)。以3學(xué)時(shí)導(dǎo)尿練習(xí)課為例，教學(xué)模式如下：首先每名學(xué)生按照操作步驟各練習(xí)1次（60 min），然后進(jìn)行對(duì)分環(huán)節(jié)（15 min）、鞏固練習(xí)（50 min）、課堂小結(jié)（5 min）。其中對(duì)分環(huán)節(jié)包括，①分組討論（6 min）：以小隊(duì)為單位圍繞以下內(nèi)容進(jìn)行討論，如導(dǎo)尿操作中兩次會(huì)陰消毒的方法是什么，整個(gè)操作中哪個(gè)步驟自己掌握得最好，向隊(duì)友提出一個(gè)自己明白但隊(duì)友可能困惑的問題，一起回憶操作步驟并向隊(duì)友提出不清楚的步驟；②教師抽查（4 min）：隨機(jī)在每個(gè)小隊(duì)中邀請(qǐng)1名學(xué)生就該小組的討論進(jìn)行總結(jié)，提出小隊(duì)共同的問題；③自由提問（3 min）：請(qǐng)學(xué)生提出自己的問題；④教師總結(jié)（2 min）：針對(duì)共同的問題給予解答，個(gè)別問題放在之后的練習(xí)時(shí)間進(jìn)行解答。第2部分為考核課，觀察組學(xué)生的課堂考核方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行3個(gè)小隊(duì)間的比賽，根據(jù)每隊(duì)學(xué)生的平均成績決定小隊(duì)名次，研究結(jié)束時(shí)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①一般情況調(diào)查：一般情況包括護(hù)生的性別、年齡、大學(xué)入學(xué)成績、高中分科、大學(xué)志愿選擇、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程第一學(xué)期總成績等；②技能掌握情況：利用課堂考核成績?cè)u(píng)價(jià)護(hù)生技能掌握情況；③練習(xí)意愿：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表評(píng)價(jià)護(hù)生愿意參加基護(hù)技能練習(xí)的程度，從非常不愿意到非常愿意依次賦值0～10分；④課下練習(xí)行為：統(tǒng)計(jì)護(hù)生參與課下練習(xí)的時(shí)間；⑤學(xué)習(xí)體驗(yàn)：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式的滿意程度，調(diào)查表共12個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分法進(jìn)行評(píng)價(jià) （1=非常不同意，5=非常同意），計(jì)算出12個(gè)條目的平均分，平均分越高表示學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的滿意度越高。分別在兩種教學(xué)模式實(shí)施前（T0）、后（T1）進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；一般情況調(diào)查表、練習(xí)意愿以及學(xué)習(xí)體驗(yàn)調(diào)查表由護(hù)生自行填寫；課下練習(xí)時(shí)間由研究助理進(jìn)行觀察并記錄；第一學(xué)期總成績由課程負(fù)責(zé)老師提供；課堂考核成績由負(fù)責(zé)課堂考試的老師提供。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)由兩人錄入并檢查有無缺失值，之后根據(jù)數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布及樣本量，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比、中位數(shù)、最大值及最小值進(jìn)行描述性分析，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3個(gè)小班學(xué)生的一般資料情況比較 （分，±s）

表1 3個(gè)小班學(xué)生的一般資料情況比較 （分，±s）

注：①為A、B、C 3個(gè)小班之間比較的結(jié)果；②入學(xué)成績?yōu)槿T或四門成績的均值

項(xiàng)目 總體(N=39) A班 (n=13) B班 (n=13) C班 (n=13) F/χ2/H值① P值①年齡（歲） 18.69±0.73 19.08±0.64 18.46±0.78 18.54±0.66 3.027 0.061大學(xué)入學(xué)成績② 91.11±4.71 90.73±5.02 91.04±4.71 91.56±4.64 0.100 0.907高中分科[n(%)]文科 8(20.51) 3(23.08) 3(23.08) 2(15.38) 0.453 0.999理科 31(79.49) 10(76.92) 10(76.92) 11(84.62)大學(xué)志愿選擇[n(%)]自己 25(64.10) 10(76.93) 8(61.54) 7(53.85) 4.475 0.321父母 11(28.21) 2(15.38) 3(23.08) 6(46.15)調(diào)配 3(7.69) 1(7.69) 2(15.38) 0(0.00)第一學(xué)期總成績 71.38±9.29 73.92±6.42 67.15±13.30 73.08±5.07 2.175 0.128滿意度評(píng)分 4.16±0.48 4.13±0.54 4.17±0.50 4.17±0.49 0.028 0.972練習(xí)意愿 8.78±1.00 8.53±1.13 8.75±1.01 9.04±0.87 0.821 0.448課下練習(xí)時(shí)長[min，M(Min，Max)] 33(0，68) 50(0，58) 54(0，66) 0(0，68) 11.212 0.003

表2 第1階段和第2階段教學(xué)實(shí)施后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況的比較 （分，±s）

表2 第1階段和第2階段教學(xué)實(shí)施后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況的比較 （分，±s）

[min，M(Min，Max)] 16.67(0，46) 20(0，60) 131.500 0.213 0(0，34.17) 0(0，11.67) 114.000 0.039項(xiàng)目 第1階段 t/Z值 P值 第2階段 t/Z值 P值觀察組(n=13) 對(duì)照組(n=26) 觀察組(n=26) 對(duì)照組(n=13)課堂考核成績 86.31±3.90 88.02±2.90 1.546 0.131 87.69±3.48 86.04±5.44 -1.154 0.256滿意度均分 4.22±0.54 4.13±0.41 -0.625 0.535 4.30±0.45 3.90±0.49 -2.551 0.015練習(xí)意愿 8.58±1.59 8.54±1.33 -0.094 0.926 9.11±0.77 8.69±1.32 -1.072 0.299課下練習(xí)時(shí)間

2 結(jié)果

2.1 第1階段和第2階段教學(xué)實(shí)施后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況的比較 見表2。

2.2 交叉干預(yù)后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況的比較 將兩個(gè)階段的對(duì)照組和觀察組數(shù)據(jù)合并，分析兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況，見表3。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在滿意度問卷中，觀察組 “課上與練習(xí)搭檔以外的學(xué)生討論所學(xué)技能及相關(guān)問題（t觀=4.46，t對(duì)=4.10，P=0.023）”和“這個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)我與班里同學(xué)的溝通增加 （t觀=4.51，t對(duì)=4.17，P=0.021）”這兩個(gè)條目上滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。 將參與研究的39名學(xué)生與未參與研究的學(xué)生比較，2016—2017年度第二學(xué)期護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)的理論成績和技能成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 交叉干預(yù)后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況的比較 （分，s）

表3 交叉干預(yù)后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況的比較 （分，s）

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=39)觀察組(n=39) t/Z值 P值課堂考核成績 87.36±3.97 87.23±3.64 0.149 0.882滿意度均分 4.05±0.45 4.27±0.47 -2.137 0.036練習(xí)意愿 8.59±1.31 8.94±1.12 -1.263 0.210課下練習(xí)時(shí)間[min，M(Min，Max)] 0(0，60) 0(0，46)692.000 0.459參與課下練習(xí)者[n(%)] 19(48.72) 18(46.15) 0.051 0.821

3 討論

3.1 對(duì)分課堂能提高基護(hù)技能學(xué)習(xí)的課堂滿意度 近年來，一些學(xué)者在基護(hù)技能實(shí)訓(xùn)課中嘗試了新的教學(xué)方法，均取得了一定的效果［3-9］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這種融合了對(duì)分課堂和團(tuán)隊(duì)比賽的教學(xué)模式提高了護(hù)生對(duì)實(shí)訓(xùn)課的滿意度（P＜0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，滿意度的提高源于對(duì)分課堂帶來的團(tuán)隊(duì)成員間討論增多。以往2名學(xué)生一組進(jìn)行練習(xí)，與其他學(xué)生的交流有限，亦很少主動(dòng)向老師提問。新的教學(xué)模式下，4～5名學(xué)生圍繞所學(xué)的技能進(jìn)行討論，鞏固操作步驟，理清混淆之處，再練習(xí)鞏固，這種教學(xué)模式豐富了實(shí)訓(xùn)課的內(nèi)容，學(xué)生也有機(jī)會(huì)進(jìn)行討論，得到了學(xué)生的認(rèn)可。練習(xí)課中老師亦發(fā)現(xiàn)學(xué)生較以往更勇于提出問題，學(xué)生間、師生間的互動(dòng)增加了，這與以往開展對(duì)分課堂的情況一致［2］。

3.2 團(tuán)體競爭對(duì)促進(jìn)基護(hù)技能學(xué)習(xí)的影響有限 本研究中，護(hù)生的課堂技能考核平均分在85分以上，提示兩組學(xué)生的基護(hù)技能掌握良好。觀察組學(xué)生課上練習(xí)時(shí)間雖少于對(duì)照組，但兩組的技能考核成績無差異（P＞0.05），提示在練習(xí)課上引入一定時(shí)間的對(duì)分環(huán)節(jié)并不會(huì)影響護(hù)生的練習(xí)，新的教學(xué)模式亦無明顯進(jìn)一步促進(jìn)基護(hù)技能的學(xué)習(xí)，這可能與團(tuán)隊(duì)競爭未發(fā)揮效果有關(guān)。團(tuán)體競爭作為一種促進(jìn)學(xué)習(xí)動(dòng)力的方法有利有弊。有學(xué)者提出，在使用競爭時(shí)可通過讓學(xué)生選擇是否參與競爭、選擇團(tuán)體競爭以及將學(xué)生分成實(shí)力均衡的小組等方法，降低競爭帶來的弊端［1］。本研究雖采用了團(tuán)體競爭、分成實(shí)力均衡的小組等方式，但亦未發(fā)揮團(tuán)體競爭的效果。這一點(diǎn)也可從護(hù)生課下練習(xí)的情況看出。本研究中，高職護(hù)生課下練習(xí)情況并不理想，兩組都僅有不足50%的護(hù)生進(jìn)行課下練習(xí)。交叉干預(yù)后兩組學(xué)生課下練習(xí)時(shí)長中位數(shù)僅為0 min，提示團(tuán)體競爭對(duì)高職學(xué)生投入基護(hù)技能練習(xí)的促進(jìn)效果有限。這可能與學(xué)生本身對(duì)參加比賽興趣不高有關(guān)，也不排除有學(xué)生礙于周圍學(xué)生和老師的影響，因此參與團(tuán)體競爭的積極性欠佳。

3.3 研究局限性和未來研究 本研究作為高職護(hù)生基護(hù)技能實(shí)訓(xùn)課程改革的嘗試，研究對(duì)象數(shù)量有限，因此采用交叉對(duì)照的研究設(shè)計(jì)；由于課程安排原因，中間缺乏一定時(shí)間的“清洗期”，對(duì)第2階段的實(shí)施效果可能存在一定的影響。因此，研究結(jié)果具有一定的局限性，今后可進(jìn)一步探討影響高職護(hù)生基護(hù)技能學(xué)習(xí)的因素，提出更有針對(duì)性地基護(hù)技能教學(xué)改革方向，并探討多種新的教學(xué)模式對(duì)技能學(xué)習(xí)的效果。就對(duì)分課堂而言，雖然理論上具有非常廣泛的適用性，亦得到廣泛開展［10］，但該方法在各專業(yè)、各課程中的效果仍需更多的實(shí)證研究，特別是在以技能為主的學(xué)習(xí)中，可能需結(jié)合其他教學(xué)方法，以達(dá)到更好的效果。

4 小結(jié)

本研究采用單盲群組隨機(jī)交叉對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，對(duì)融合對(duì)分課堂和團(tuán)體競爭的基護(hù)技能實(shí)訓(xùn)課堂分組教學(xué)模式的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，這種分組教學(xué)方法可提高高職護(hù)生對(duì)技能實(shí)訓(xùn)課的滿意度，促進(jìn)學(xué)生、師生間的討論，但對(duì)促進(jìn)技能的學(xué)習(xí)效果有限。

（致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院張學(xué)新教授在教學(xué)模式設(shè)計(jì)中給予的指導(dǎo),感謝中國醫(yī)科大學(xué)美國FAIMER中國區(qū)域中心的孫寶志、曲波、左天明、張忠芳、趙陽、張陽、程勤、譚思平老師，以及CMB-CMU-FAIMER第四期學(xué)員在研究中給予的支持和幫助。）