翟光華，馬儉良，李美芬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院北區(qū)檢驗(yàn)科，江蘇蘇州 215008)

血脂水平升高是2型糖尿病(T2DM)患者代謝異常的主要特征之一。研究表明，載脂蛋白A5(APOA5)基因啟動(dòng)子區(qū)域-1131T/C基因多態(tài)性與人群血脂代謝密切相關(guān)[1-2]。近年來，國內(nèi)外已有多篇研究APOA5-1131T/C多態(tài)性與T2DM相關(guān)性的報(bào)道[3-10]，但是各個(gè)研究間結(jié)果差異性較大。對已有研究進(jìn)行Meta分析是解決研究結(jié)果之間不一致的有效辦法，為客觀評價(jià)APOA5-1131T/C多態(tài)性與中國人群T2DM易感性之間的關(guān)系，筆者對既往的有關(guān)研究進(jìn)行了Meta分析，以期為T2DM易感性提供更多循證學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集已發(fā)表的有關(guān)中國漢族人群APOA5-1131T/C多態(tài)性與中國人群T2DM易感性的研究資料，以T2DM患者為研究病例，以無糖尿病證據(jù)的健康人群為對照組，通過檢測研究病例和對照人群中APOA5-1131T/C等位基因T和C的分布頻率，以及TT、TC和CC基因型構(gòu)成比，分析研究APOA5-1131T/C多態(tài)性與T2DM易感性之間的關(guān)系。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 中文檢索以“載脂蛋白A5”、“基因多態(tài)性”或“單核苷酸多態(tài)性”，“糖尿病”作為主題詞聯(lián)合檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普信息數(shù)據(jù)庫，英文檢索以“Apolipoprotein A5”or“Apolipoprotein AV”or“APOA5”or“APOAV”、“polymorphism”or“SNP”or“mutation”、“Diabetes Melltius”or“Diabetes”為主題詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫上同期發(fā)表的中國人群資料，檢索時(shí)限均為建庫至2018年4月。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充獲取相關(guān)研究。

1.3文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評分 由2位研究者共同對獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)并取得一致意見：(1)研究對象均為中國漢族人群；(2)均為獨(dú)立研究，重復(fù)報(bào)道者，取其資料最完整的文獻(xiàn)；(3)均為病例對照研究，病例組為T2DM患者，對照組為無糖尿病證據(jù)的健康人群；(4)符合哈迪-溫伯格平衡(HWE)定律。采用資料提取表提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究所在地區(qū)、樣本量以及病例對照組基因型等。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表進(jìn)行評價(jià)，如有爭議則相互討論再作評價(jià)，NOS評分≥7為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 (1)對所選擇的研究基因型分布進(jìn)行HWE檢驗(yàn)，要求對照組符合HWE定律；(2)應(yīng)用Begg′s漏斗圖分析納入文獻(xiàn)是否存在明顯的發(fā)表偏倚；(3)計(jì)算各研究等位基因頻率與優(yōu)勢比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)；(4)對各研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選用相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并方法。若各研究間無顯著異質(zhì)性(I2<50%，P>0.10)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，計(jì)算總OR值；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，計(jì)算總OR值。采用Meta分析軟件包RevMan5.3及統(tǒng)計(jì)分析軟件包Stata15.1進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的文獻(xiàn)基本特征 依據(jù)制定的檢索策略，共檢索出19篇關(guān)于中國漢族人群APOA5-1131T/C多態(tài)性與中國人群T2DM關(guān)系的研究，其中2篇為重復(fù)性研究，5篇研究的對照組不符合HWE定律，故予以剔除。最后共12篇文獻(xiàn)納入本研究，其中5篇為博碩士畢業(yè)論文，共計(jì)T2DM病例2 715例，對照組6 839例。納入研究的文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

注：A為等位基因模型；B為純合子模型；C為雜合子模型；D為顯性遺傳模型；E為隱性遺傳模型

圖1APOA5-1131T/C基因多態(tài)性與T2DM相關(guān)性的Meta分析森林圖

2.2Meta分析結(jié)果 對入選研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，隱性遺傳模型[CCvs.(TC+TT)]和純合子模型(CCvs.TT)各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；等位基因模型(Cvs.T)、顯性遺傳模型[(CC+TC)vs.TT]和雜合子模型(TCvs.TT)各研究間存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。如表2及圖1所示，APOA5-1131T/C多態(tài)性與T2DM易感性之間顯著關(guān)聯(lián)[等位基因模型Cvs.T：OR=1.31，95%CI=1.15～1.50，P<0.05；純合子模型CCvs.TT：OR=1.58，95%CI=1.32～1.89，P<0.05；雜合子模型TCvs.TT：OR=1.42，95%CI=1.19～1.69，P<0.05；顯性遺傳模型(CC+TC)vs.TT：OR=1.36，95%CI=1.11～1.67，P=0.003；隱性遺傳模型CCvs.(TC+TT)：OR=1.49，95%CI=1.25～1.77，P<0.05]。

表2 APOA5 -1131T/C基因多態(tài)性與T2DM

2.3發(fā)表偏倚評估及敏感性分析 采用RevMan5.3軟件，以各研究的OR值為橫坐標(biāo)，SE(log[OR])值為縱坐標(biāo)繪制Begg′s漏斗圖，結(jié)果顯示，5種遺傳模型的研究在漏斗兩側(cè)的分布對稱性較好，無明顯發(fā)表偏倚(圖2)。采用Stata15.1軟件進(jìn)一步做Egger′s檢驗(yàn)，結(jié)果亦提示無明顯發(fā)表偏倚(P>0.05)。采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示5種遺傳模型合并OR值無明顯改變，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。

注：A為等位基因模型；B為純合子模型；C為雜合子模型；D為顯性遺傳模型；E為隱性遺傳模型

圖2各種遺傳模型發(fā)表偏倚的Begg′s漏斗圖

3 討 論

APOA5基因是2001年在APOA1/C3/C4基因簇中發(fā)現(xiàn)的新的載脂蛋白基因，位于染色體11q23，基因全長1 889 bp，由4個(gè)外顯子、3個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成，編碼366個(gè)氨基酸。目前NCBI單核苷酸多態(tài)性數(shù)據(jù)庫收錄了APOA5基因內(nèi)及附近區(qū)域多個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)，其中，研究較多的-1131T>C(SNP3)、c.-3A>G(Kodak)、c.56C>G(S19W)、IVS3+476G>A(SNP2)、c.1259T>C(SNP1)、c.553G>T等SNPs與脂質(zhì)代謝有密切的關(guān)系，已經(jīng)成為近年來的研究熱點(diǎn)。-1131T>C多態(tài)性與T2DM易感性亦具有明顯的相關(guān)性，但結(jié)論不一致。本研究對既往有關(guān)APOA5基因-1131T>C多態(tài)性與中國漢族人T2DM相關(guān)性的研究進(jìn)行了Meta分析，為中國漢族人T2DM與APOA5基因-1131T>C多態(tài)性的相關(guān)性提供了客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

由于不同種族人群所涉及到的遺傳背景不同，本研究在文獻(xiàn)選擇上，僅納入中國漢族人群，避免人群分層偏倚。筆者以前的研究發(fā)現(xiàn)，CC純合子患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)是TT純合子的3.75倍(OR=3.75，95%CI：1.57～8.92)，C等位基因攜帶者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)較非C等位基因攜帶者升高2.28倍(OR=3.28，95%CI:1.44～7.48)[7]。本Meta分析結(jié)果顯示，在等位基因模型、純合子模型、雜合子模型、顯性遺傳模型和隱性遺傳模型中APOA5基因-1131T>C多態(tài)性位點(diǎn)與中國漢族人群T2DM易感性均存在明顯關(guān)系，C等位基因攜帶者個(gè)體具有較高的T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與筆者之前的研究結(jié)果一致。冷愛枝等[15]對126例哈薩克族T2DM患者和63例哈薩克族正常糖耐量者研究發(fā)現(xiàn)，兩組人群的基因型和等位基因頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示APOA5-1131T>C基因多態(tài)性與哈薩克族的T2DM未見關(guān)聯(lián)。張晨君[10]針對維吾爾族人群的研究，共122例T2DM患者和137例健康對照者，結(jié)果亦未發(fā)現(xiàn)兩組人群的基因型和等位基因頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示APOA5-1131T>C基因多態(tài)性與維吾爾族的T2DM無相關(guān)性。由此可見，同為中國人群，漢族人群與其他人群的研究結(jié)果不一致，原因可能與各研究所選擇的種族、地域及研究的樣本大小有關(guān)。

基因多態(tài)性與疾病易感性的相關(guān)性研究是目前分子流行病學(xué)研究中的熱點(diǎn)，但往往會出現(xiàn)研究結(jié)果不一致的現(xiàn)象。Meta分析通過薈萃同類研究的資料而達(dá)到增大樣本量，進(jìn)而增加統(tǒng)計(jì)效能的目的，可以得到相對準(zhǔn)確的結(jié)果。但同時(shí)也不可避免地帶入一些混雜因素的影響，如人們更容易接受陽性結(jié)果論文的發(fā)表偏倚、入選研究之間病例選擇不一致、病情嚴(yán)重程度不一、研究方法不同等。在本研究中，筆者在作Begg′s漏斗圖的基礎(chǔ)上，運(yùn)用效能很高的Egger′s檢驗(yàn)對漏斗圖的對稱性作了客觀的評估，顯示研究的分布基本對稱，提示無明顯的發(fā)表偏倚。盡管本研究所納入的12組資料所報(bào)道有關(guān)APOA5-1131T>C基因多態(tài)性與T2DM關(guān)系的結(jié)果不盡一致，分別采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，靈敏度分析結(jié)果顯示，5種遺傳模型合并OR值無明顯改變，提示本研究結(jié)果比較可靠。本Meta分析顯示，在涉及總?cè)藬?shù)為9 554例的APOA5-1131T>C多態(tài)性研究中，C等位基因攜帶者發(fā)生T2DM風(fēng)險(xiǎn)是T等位基因攜帶者的1.31倍(OR=1.31，95%CI為1.15～1.50，P<0.05)；CC純合子個(gè)體患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)相對TC雜合子個(gè)體和TT純合子個(gè)體升高49%(OR為1.49，95%CI:1.25～1.77，P<0.05)，提示APOA5-1131T>C基因多態(tài)性可能與T2DM易感性有關(guān)。

4 結(jié) 論

盡管本研究制訂了較為科學(xué)、完善的檢索策略，但仍然具有一定局限性：(1)納入研究均為正式發(fā)表的文獻(xiàn)，盡管未提示明顯的發(fā)表偏倚，尚不能排除潛在發(fā)表偏倚可能；(2)本研究納入文獻(xiàn)較少，且主要以中國人群為主，限制了結(jié)論的代表性；(3)未考慮其他重要混雜因素如年齡、性別、基因-基因及基因-環(huán)境間相互作用的影響。要得出更準(zhǔn)確的結(jié)果，仍有待于統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)和更多高質(zhì)量研究的結(jié)果，需要更多多中心、大樣本、同質(zhì)性好的病例對照研究，以提供更科學(xué)、全面的評價(jià)，從而為臨床治療提供更可靠的證據(jù)。