趙紅 任文靜

摘 要：隨著我國人口老齡化速度的不斷加快，失能老年人口的護理成為亟待解決的問題。長期護理保險是應(yīng)對人口老齡化和失能人口長期護理問題的一項有效措施，現(xiàn)有研究對我國失能人口狀況、失能人口護理問題進(jìn)行了詳細(xì)的分析和探討?；诖?，首先介紹分析我國老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀，然后從失能狀況分析、失能老人長期護理方式選擇、長期護理保險發(fā)展等方面入手，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和歸納，并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國長期護理保險試點發(fā)展現(xiàn)狀，從長期護理保險籌資分擔(dān)、長期護理保險經(jīng)辦等方面提出進(jìn)一步深化研究的方向。

關(guān)鍵詞：失能狀況;護理方式選擇;長期護理保險;人口老齡化;文獻(xiàn)綜述

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）12-0048-04

引言

近年來，我國面臨的人口老齡化沖擊日益嚴(yán)峻，截至2017年年末，我國老齡人口數(shù)量已經(jīng)達(dá)到2.4億人次，占總?cè)丝诘?7.3%，失能失智人口在4 000萬人次左右，預(yù)計到了2050年，老齡化人口將達(dá)到4.8億，占總?cè)丝诘募s35%，失能失智人口將超過上億人。解決失能老人的護理問題成為亟待解決的社會問題。長期護理保險是解決失能人員長期護理保障問題的有效措施。2016年6月，人力資源和社會保障部出臺了《開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在青島等15個城市開展長期護理保險試點。截至2017年年底，已有超過7.5萬人享受到了保障待遇，賠付護理金大約5.7億元，基金的支付比例超過了70%。本文首先梳理了已有研究對老年人失能情況的研究狀況，進(jìn)一步分析了現(xiàn)有的關(guān)于失能老年人護理方式選擇以及現(xiàn)有研究中關(guān)于長期護理保險的分析和爭論。本文試圖通過對老年人失能狀況、護理方式選擇及長期護理保險研究等方面已有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，找出長期護理保險發(fā)展方面繼續(xù)深化研究的方向和空間，以及可借鑒方法和經(jīng)驗，并提出研究展望。

一、老年人失能狀況的研究

對我國老年人失能狀況的分析是解決長期護理問題的基礎(chǔ)。對老年人失能狀況的研究包括失能時間分析、失能影響因素分析、失能率測算等。對于失能時間的預(yù)測分析，學(xué)者們普遍認(rèn)同隨著我國老年人壽命的延長，失能時間也相應(yīng)的增加。隨著年齡增加，老年人預(yù)期中度、重度失能時間占余壽的比重快速上升。錢軍程等（2012）利用歷年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相關(guān)失能資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年人失能率隨時間推移不斷增加，各失能老年人口數(shù)龐大，隨著年齡組遞增失能率成倍增加。張立龍、張翼（2017）基于2008—2011年中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)，通過Logit模型研究發(fā)現(xiàn)，65歲老年人的平均余壽約16.04年，其中預(yù)期完全自理、輕度失能、中度失能、重度失能的時間分別為10.11年、4.42年、0.88年、0.63年;失能狀況的存在，將縮短余壽，降低了人群的生活質(zhì)量。林延君等（2004）利用家庭健康訪談數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，由于失能狀況的存在，人群的平均期望壽命降低了5.101歲，出生時的期望壽命（72.9歲）由于失能的存在而僅相當(dāng)于在完全健康狀態(tài)下度過了67.8年。學(xué)者們對居住地點、有無醫(yī)療保險、婚姻狀況和生活習(xí)慣等都是影響失能時間、失能率的重要因素等方面普遍形成共識。普遍認(rèn)同老年人群、女性人群、貧困地區(qū)人群的失能率分別高于年輕人群、男性人群和富裕地區(qū)人群的失能率，年齡是影響失能的重要原因，隨著年齡的上升失能率將快速上升。由于使用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不同，測算出的失能率具體數(shù)值存在差異。潘金帥等（2012）通過測算得出，我國老年人口失能規(guī)模為522萬，總失能率為2.95%，男性2.52%，女性3.35%，同村鎮(zhèn)相比，城市失能率最低2.35%。楊付英、郝曉寧等（2016）研究發(fā)現(xiàn)，老年人失能率8.18%，患有多種慢性病、抑郁程度比較嚴(yán)重和自評健康差的老年人失能情況較嚴(yán)重。景躍軍等（2017）從分析我國失能老人數(shù)量及基本狀況入手，測算得出2054年我國失能老人總量將達(dá)到峰值約4 300萬人，其中生活完全不能自理老人約1 600萬。張文娟等（2015）采用數(shù)據(jù)合并的方法，結(jié)合六普數(shù)據(jù)的人口結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，得出2010年中國老年人口的失能率為11.2%;丁華等（2018）研究得出，老年人ADL截面失能率在3次調(diào)查中為10.26%～11.08%，IADL3次調(diào)查測算的失能率為20.73%～21.61%。周緒鳳等（2017）研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上農(nóng)村老人失能率為8.8%，洗澡的失能率最高，吃飯的失能率最低。胡宏偉等（2017）研究發(fā)現(xiàn)，社會活動參與具有顯著、穩(wěn)定的失能預(yù)防作用。

二、失能老人的護理方式選擇研究

護理方式選擇的研究包括護理成本分析、護理方式選擇的影響因素、政府失能老人護理問題上的定位等方面。研究發(fā)現(xiàn)護理成本在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間存在差異。大多數(shù)的失能老人更傾向于選擇家庭護理。徐麗萍等（2011）研究發(fā)現(xiàn)，單身獨居老人和高齡老人失能的相對成本更高;城市老人失能相對成本高于農(nóng)村，東部高于西部?？梢越Y(jié)合護理成本的特征，來制定相關(guān)政策引導(dǎo)人們選擇護理方式。孫勱、蔣遠(yuǎn)勝（2014）研究發(fā)現(xiàn)，入駐養(yǎng)老機構(gòu)護理費用高昂、醫(yī)保種類不同自付比例差距大、老人醫(yī)養(yǎng)成本負(fù)擔(dān)重等問題，護理方式選擇的影響因素包括情感因素、政策環(huán)境及個人健康等方面。王靜等（2008）結(jié)合Andersen的行為模型研究發(fā)現(xiàn)，老年人的居住狀態(tài)和健康狀況是影響居家失能老年人做出長期護理方式選擇的重要因素。郝曉寧等（2015）以北京市3個市區(qū)內(nèi)老人為樣本進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，失能老人的照料主體主要是家人，大多數(shù)失能老人不愿意選擇機構(gòu)照料，主要原因是認(rèn)為經(jīng)濟能力負(fù)擔(dān)不起。彭希哲等（2017）研究認(rèn)為，老人對于長期照護服務(wù)的使用更多的是受到客觀環(huán)境的影響，即便個人有使用某種健康服務(wù)的特征和傾向，但仍受制于政策環(huán)境、個人與家庭能力以及健康狀況等因素。李強等（2015）分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村失能老年人對長期照護需求強烈，最偏好的長期照護方式是家庭照護，最需要的長期照護服務(wù)是康復(fù)護理類服務(wù)。長期護理供給情況也影響著人們對長期護理方式的選擇。張利等（2015）研究發(fā)現(xiàn)，長期照料服務(wù)供給對失能老人長期照料模式的選擇具有顯著性影響。熊吉峰（2014）以湖北潛江為例，研究發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村失能老人家庭照付給照護者生計行為造成的影響中，照護者年齡、文化程度、健康狀況、老人失能等級、家庭經(jīng)濟狀況的影響力較大;而失能老人的其他子女資源與社區(qū)資源等保護照護者生計行為的作用力不大。劉二鵬等實證分析發(fā)現(xiàn)，子代仍舊是多數(shù)失能老人照料的主要提供者，家庭稟賦因素、代際經(jīng)濟支持因素是影響失能老人對子女照料滿足程度的關(guān)鍵因素，政府可以通過護理補貼、護理保險等方式促進(jìn)失能老人護理問題的解決。涂愛仙（2016）分析了我國失能老人長期照護服務(wù)供需嚴(yán)重失衡的原因，強調(diào)要解決失能老人的養(yǎng)老照護問題必須發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。唐均（2014）對失能老人護理補貼制度的政策對象做出了一個操作性定義，據(jù)此對需要護理補貼的老人做出定量分析，對失能老人護理補貼制度框架進(jìn)行了設(shè)計。吳宏洛（2014）基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護模式，討論了如何通過醫(yī)療保險制度設(shè)計實現(xiàn)對失能老人的救助功能。張學(xué)軍（2013）提出，國家和社會應(yīng)該采取社會保險而非社會救濟來幫助失能老人，并提出了失能社會保險立法的相關(guān)建議。景躍軍、李元（2014）分析了現(xiàn)階段及未來我國失能老人的狀態(tài)和構(gòu)成以及未來對老年人長期護理需求變化，提出建立并完善我國老年人長期護理社會保險的對策。

三、長期護理保險研究

長期護理保險的發(fā)展模式。早期的長期護理保險研究主要集中于長期護理保險發(fā)展模式的探討。關(guān)于長期護理保險的發(fā)展模式，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，我國的長期護理保險必須通過政府的推動，采取社會保險的形式，或者社會保險與商業(yè)保險相結(jié)合的形式。陳曉安（2010）指出，我國唯有以“政府推動、政策支持、強制投保、商業(yè)化經(jīng)營、社會化運作”為原則，充分發(fā)揮政府相關(guān)職能，才能實現(xiàn)我國長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。孫正成等（2013）以需求為視角，基于浙江省實際情況，分析實施了LTCI的可行性和阻礙因素，得出了可單獨設(shè)置社保型LTCI的基本結(jié)論。曹信邦等（2014）主張建立以政府為主體的強制性公共護理保險制度，并通過政府適度的財政補貼、保險知識的宣傳和普及，引導(dǎo)公眾積極參加長期護理保險。張智國等（2011）、韓振燕（2012）、李時華（2015）、高春蘭（2015）通過分析日本、德國、美國、韓國等的相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗，來探討我國長期護理保險的發(fā)展模式。

隨著研究的深入，更多的學(xué)者開始探討影響長期護理保險需求的因素，學(xué)者們以存在的問題和實證分析結(jié)果為依據(jù)，探討了婚姻家庭、收入等因素對長期護理保險需求的影響，提出如何提高長期護理保險需求、如何更好地發(fā)展長期護理保險的建議。杰弗瑞等（2008）則強調(diào)，必須考慮到市場中有長期護理需求的貧困群體。舍曼等（2011）認(rèn)為，高齡失能、失智老人因為喪失消費者主權(quán)，容易導(dǎo)致護理人員的道德風(fēng)險行為。國內(nèi)學(xué)者鄧慶彪等（2015）利用誤差修正模型，對長期護理保險需求因素進(jìn)行了全面的分析探討。

籌資水平和支付水平是長期護理保險制度的核心問題。肖云和王帥輝（2015）、雷曉康和馮雅茹（2016）、林寶（2016）等學(xué)者提出采取多渠道、多層次的籌資模式，政府、個人和企業(yè)合理分?jǐn)偙ＹM。有學(xué)者進(jìn)一步對各方的籌資比例進(jìn)行了實證研究，以進(jìn)一步論證分擔(dān)機制的可行性，如馬紹東、趙永恒（2007）分析了長期失能收入保險定價的影響因素和定價特點。

劉金濤、陳淑文（2011）推導(dǎo)計算出我國長期護理保險的籌資中，個人的承擔(dān)比例為3.3%;魏華林、何玉東（2012）通過實證研究證明，我國建立長期保險模式分散失能風(fēng)險在籌資機制上具有可行性。陳璐等（2013）模擬測算了長期護理保險的護理成本及相關(guān)費率，長期護理保險的支付研究包括支付方式的研究、支付標(biāo)準(zhǔn)的研究等方面。關(guān)于支付方式，學(xué)者們普遍認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取服務(wù)支付與現(xiàn)金支付相結(jié)合的方式，同時，也普遍認(rèn)同應(yīng)當(dāng)對家庭護理提供一定的護理津貼。如劉金濤（2014）研究認(rèn)為，承保機構(gòu)可以通過為護理對象購買機構(gòu)服務(wù)的方式來實現(xiàn)長期護理保險的支付，當(dāng)護理服務(wù)是由親人提供時，保險機構(gòu)應(yīng)給予親屬一定的貨幣補償。戴衛(wèi)東（2015）分析指出，我國長期護理保險制度可采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，對家庭護理者提供適當(dāng)津貼，按照護理等級來支付補償費用，同時服務(wù)利用者應(yīng)自負(fù)一定比例的費用。郝玉艷（2016）探討了醫(yī)療保險基金結(jié)余支付老年人長期護理費用的相關(guān)問題。

試點開展以來，許多學(xué)者對長期護理保險的試點發(fā)展進(jìn)行了分析。朱銘來等（2017）對比分析了上海、青島、長春、南通等4個城市的參保對象、籌集渠道、服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)項目，結(jié)合對我國長期護理保險發(fā)展制約的分析，對我國長期護理保險籌資體系等問題提出了相關(guān)建議。馮鵬程（2017）分析指出，長期護理保險制度試點減輕了失能負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鹗褂眯剩瑤恿讼嚓P(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。陳凱（2017）認(rèn)為，在政府在試點過程中需要明確自己的定位，長期護理保險制度的完善需要配套設(shè)施的完善。戴衛(wèi)東（2017）評價了青島、長春、南通和北京海淀四個“先行先試”地區(qū)護理保險政策，結(jié)合長期護理保險發(fā)展的國際經(jīng)驗，對我國長期護理保險制度進(jìn)行設(shè)計;鄧晶等（2017）對第一輪四個試點城市的長期護理保險籌資方案進(jìn)行對比分析，提出了完善的建議。吳海波等（2017）分析了13個試點城市長期護理保險制度試點的方案，提出了優(yōu)化完善長期護理保險制度的對策建議。

四、總結(jié)與展望

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，人口的老齡化導(dǎo)致我國失能人口的規(guī)模不斷擴大，護理壓力不斷增加。影響失能的因素包括年齡、性別等因素，大多數(shù)的失能人口傾向于選擇居家護理。長期護理保險試點取得了一定的成效，但也存在著一定的問題。長期護理保險作為應(yīng)對人口老齡化和高齡化的一項有效措施，應(yīng)由國家主導(dǎo)推進(jìn)發(fā)展。對此，提出今后的研究展望。

1.長期護理保險基金籌資來源問題的研究。我國長期護理保險資金來源強調(diào)多元化，實行的是個人繳費、單位繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶劃撥、財政補助等途徑相結(jié)合的多元化籌資模式。試點階段，多數(shù)試點城市主要來源于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶劃撥，個人不繳費或者個人繳費在整個籌資額中所占比例很小。隨著我國人口老齡化程度的日益嚴(yán)重，基本醫(yī)療保險基金的支付的統(tǒng)籌結(jié)余將越來越小，甚至將可能出現(xiàn)赤字，在這種情況下，依靠基本醫(yī)療保險基金作為籌資的主要來源將嚴(yán)重影響長期護理保險的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，在我國現(xiàn)行社會保險制度下，城鎮(zhèn)職工社會保險總和繳費對企業(yè)來說已經(jīng)壓力比較重，如果進(jìn)一步增加長期護理保險社會費，將會加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，因此如何合理地分擔(dān)長期護理保險費用成為接下來研究的一個重要方向。綜合15個試點城市的長期護理保險試點方案，可以看出長期護理保險中保障的范圍同時涵蓋了老年失能人口的醫(yī)療性護理和生活性護理，而對老年人生活性護理的保障，滿足了失能老年人養(yǎng)老保障的需求。有的學(xué)者提出是否可以調(diào)整現(xiàn)行養(yǎng)老繳費結(jié)構(gòu)，劃撥一定的基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌賬戶資金作為長期護理保險基金的來源。隨著人口老齡化程度的日趨嚴(yán)重，基本養(yǎng)老保險基金同樣也面臨著很大的壓力。論證如何在現(xiàn)行社會保險籌資框架內(nèi)，實現(xiàn)長期護理保險籌資的合理分擔(dān)，以保障長期護理保險資金來源的穩(wěn)定，可以作為長期護理保險接下來的研究方向。

2.社會長期護理保險與老年津貼、商業(yè)長期護理保險的銜接問題研究。十九大報告中明確提出：“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系?！辈煌氖苋丝趯φ樟系男枨蟛煌枰鐣L期護理保險、老年津貼、商業(yè)長期護理保險的有效銜接，以滿足不同失能人群的照料需求。如何實現(xiàn)三者的有效銜接，可以作為長期護理保險制度接下來的研究方向。

3.長期護理保險經(jīng)辦方式研究。試點城市在試點期間長期護理保險的經(jīng)辦多采取的是社保部門經(jīng)辦，委托商業(yè)保險機構(gòu)辦理部分業(yè)務(wù)的方式。隨著長期護理保險的逐步推進(jìn)，商業(yè)保險機構(gòu)將逐漸成為長期護理保險經(jīng)辦的主要力量，如何在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)考的前提下，激勵商業(yè)保險公司等各類社會力量提高經(jīng)辦服務(wù)管理能力，也是接下來長期護理保險研究的一個重要問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 景躍軍，李元.中國失能老年人構(gòu)成及長期護理需求分析[J].人口學(xué)刊，2014，（2）：55-63.

[2]? 丁華，嚴(yán)潔.中國老年人失能率測算及變化趨勢研究[J].中國人口科學(xué)，2018，（3）：97-108.

[3]? 錢軍程，陳育德，饒克勤.中國老年人口失能流行趨勢的分析與建議[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，（1）：6-9.

[4]? 張文娟，魏蒙.中國老年人的失能水平到底有多高？——多個數(shù)據(jù)來源的比較[J].人口研究，2015，（3）：34-47.

[5]? 馬紹東，趙永恒.失能收入保險定價的影響因素[J].商場現(xiàn)代化，2007，（1）：212.

[6]? 張學(xué)軍.失能社會保險立法研究[J].吉林大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報，2013，（3）：132-139.

[7]? 劉二鵬，張奇林.失能老人子女照料的變動趨勢與照料效果分析[J].經(jīng)濟學(xué)動態(tài)，2018，（6）：94-107.

[8]? 唐均.失能老人護理補貼制度研究[J].江蘇社會科學(xué)，2014，（2）：75-82.

[9]? 熊吉峰.農(nóng)村失能老人家庭照護對照護者生計行為的影響研究[J].求索，2014，（4）：31-34.

[10]? 李強，岳書銘，畢紅霞.農(nóng)村失能老年人長期照護意愿及其影響因素分析——基于山東省農(nóng)村失能老年人的問卷調(diào)查[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題，2015，（5）：30-41.

[19]? 吳宏洛.論醫(yī)療保險制度設(shè)計對失能老人的救助功能——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護模式的考察[J].福建師范大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2014，（2）：23-29.

[11]? 林延君，卞鷹.居民失能相關(guān)健康狀態(tài)評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，（5）：37-39.

[12]? 涂愛仙.供需失衡視角下失衡老人長期照護的政府責(zé)任研究[J].江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2016，（2）：70-76.

[13]? 孫勱，蔣遠(yuǎn)勝.失能老人的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)成本分析——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查[J].西南金融，2014，（12）：23-26.

[26]? 張立龍，張翼.中國老年人失能時間研究[J].中國人口科學(xué)，2017，（6）：94-104.

[14]? 戴衛(wèi)東.OECD國家長期護理保險制度研究[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2015.

[15]? 楊文生.山東省長期護理保險制度試點調(diào)查[J].保險理論與實踐，2017，（1）：47-66.

[16]? 荊濤，楊舒，謝桃方.政策性長期護理保險定價研究——以北京市為例[J].保險研究，2016，（9）：74-88.

[17]? 魏華林，何玉東.中國長期護理保險市場潛力研究[J].保險研究，2012，（7）：7-11.

[18]? 曹信邦.中國失能老人長期護理保險制度研究[M].北京：社會科學(xué)出版社，2016.

[19]? 陳璐，徐南南.中國長期護理保險制度的財政負(fù)擔(dān)——基于德、日社會保險模式的測算[J].保險研究，2013，（1）：106-118.

[20]? 孫正成.需求視角下的老年長期護理保險研究——基于浙江省17個縣市的調(diào)查[J].中國軟科學(xué)，2013，（11）：73-82.

[21]? 高春蘭，班娟.日本和韓國老年長期保險制度比較研究[J].人口與經(jīng)濟，2013，（5）：104-110.

[22]? 劉金濤.老年人長期護理保險制度研究[M].北京：科學(xué)出版社，2014.

[23]? 呂國營，韓麗.中國長期護理保險的制度選擇[J].財政研究，2014，（8）：69-71.

[24]? 朱銘來，朱潔.長期照護保險的籌資規(guī)模與機制探討[J].中國醫(yī)療保險，2016，（9）：31-33.

[25]? 孫潔.我國長期護理保險制度模式與運行機制探析[N].中國保險報，2015-07-22.