劉穎 廖日斌 強占榮 唐曉輝

摘 要：目的，探討多學科綜合診療協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）教學模式在克羅恩?。–rohn's disease，CD）教學中的應用。方法，桂林醫(yī)學院2016-2018級內科專業(yè)型碩士規(guī)培生60人，隨機分為實驗組（30人）和對照組（30人）;對照組采用傳統(tǒng)的基于講授學習（1ecture-based learning，LBL）的教學模式，實驗組實施以MDT為基礎的教學流程。結果，在病史采集、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通方面MDT教學組成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學查房組（P<0.05），體格檢查兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;問卷調查結果顯示在理論知識的學習鞏固和臨床技能的鍛煉上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在自學能力、臨床思維的培養(yǎng)以及知識的橫向結合運用上，MDT教學組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法（P<0.05）。結論，多學科教學模式在CD教學中效果較好，學生滿意度較高，在取得更多教學經(jīng)驗后，可以在CD的教學中推廣。

關鍵詞：多學科綜合診療協(xié)作;教學模式;克羅恩病;應用

傳統(tǒng)的以各個學科為主的教學體系不僅使不同?？浦g產(chǎn)生了技術隔離，導致?？漆t(yī)師之間產(chǎn)生職業(yè)偏見，使醫(yī)學生臨床思維局限且狹隘，嚴重影響了醫(yī)學人才梯隊的培養(yǎng)。多學科綜合診療協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）是指以病患為中心，由多科室協(xié)作對患者診療并進行決策，從而制定最佳診斷及最優(yōu)治療方案[1]。

克羅恩病（Crohn's disease，CD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病[2]，該疾病是消化系統(tǒng)的主要教學內容，其臨床表現(xiàn)、診治過程復雜，涉及從影像科、胃腸外科、病理科、血液風濕免疫科、營養(yǎng)科等學科相關知識，是臨床學生較難學習和掌握的一種疾病。建立在MDT 平臺基礎上的臨床診療更高效、更優(yōu)化，本教研室在CD的臨床教學中采取了與之相適應MDT 教學方法，并評估其教學效果。

一、對象與方法

1.研究對象

選擇桂林醫(yī)學院2016-2018級內科專業(yè)型碩士規(guī)培生60人作為研究對象。隨機分為實驗組（30人）和對照組（30人）。

2.研究方法

（1）對照組采用傳統(tǒng)的基于講授學習（1ecture-based learning，LBL）的教學模式。提前1周通知學生預習課程內容，了解CD相關知識;指導學生詢問病史、體格檢查、分析輔助檢查結果等，帶教教師講解CD患者的具體診療過程，如何選擇治療方法并掌握其指征;帶教教師進行答疑。

（2）實驗組實施以 MDT 為基礎的教學流程。以召集影像科、胃腸外科、病理科、血液風濕免疫科、營養(yǎng)科的醫(yī)生進行綜合評估臨床診療的教學會議為主要形式。通過多學科會診和討論，分析CD的診斷和鑒別診斷，并制定患者的個體化綜合治療方案，從而獲得高水平的醫(yī)療質量和療效;要求學生就所掌握的知識，針對一例CD患者從病理、臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期、治療等進行討論，提出不當之處， 并講解相關知識，加強理論知識及臨床實踐的聯(lián)合教學;增加“醫(yī)患溝通”環(huán)節(jié)，讓學生根據(jù)掌握的病情和治療信息與家屬作面對面溝通，解釋治療的目的和可能存在的風險，撫慰患者及家屬的緊張情緒，提高治療的依從性。

3.評價方法

（1）出科考核。教學結束后對學生進行病史采集、體格檢查、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通等5個方面進行考核，每部分20分，共100分。

（2）問卷調查。采用Likert評分標準[1]，從5方面進行調查：理論知識的學習鞏固;臨床思維的培養(yǎng);臨床技能的鍛煉;自學能力的培養(yǎng);各科知識的橫向結合運用。兩種教學方法進行比較，每項滿分為5分，非常同意為5分，比較同意為4分，一般為3分，不太同意為2分，不同意為1分。調查問卷的回答為無記名形式。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS9.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，用（均數(shù)±標準差）表示數(shù)據(jù)，兩組比較采用獨立樣本t檢驗進行比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.出科考核成績

結果顯示病史采集、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通，MDT教學組成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學查房組（P<0.05），體格檢查兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.問卷調查評分

結果顯示在理論知識的學習鞏固和臨床技能的鍛煉上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而在自學能力、臨床思維的培養(yǎng)以及知識的橫向結合運用上，學生認為MDT教學組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

三、討論

CD是消化系統(tǒng)較為復雜、診斷及鑒別診斷較困難、治療周期長、易復發(fā)的一種疾病;也是教學的難點。規(guī)培生在為時較短的輪轉階段（2-3個月），對CD的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期、個體化治療的治療方案可能存在片段性認知弊端。傳統(tǒng)的LBL教學模式采用的多是“灌輸式”或“填鴨式”的以教師講授為主體的被動教學模式，對于醫(yī)學這一實踐性很強的學科來說，無法充分鍛煉學生的臨床思維能力[3]。

本研究顯示基于 MDT 平臺的CD臨床教學在病史采集、臨床診斷與鑒別診斷、治療、醫(yī)患溝通等方面教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。在MDT教學過程中，學生將從?？漆t(yī)師的角度分析問題，對臨床復雜問題進行有目的、有意義的判斷、推理，進而做出決策，有利于臨床思維的培養(yǎng)[4]?，F(xiàn)代CD的臨床診療更加依賴血液風濕免疫科、影像科、病理科、胃腸外科、營養(yǎng)科等多學科協(xié)作。消化科老師分析該疾病的流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及內鏡特點;影像科老師講解CD的腸道CT或MRI特點;病理科老師講解其病理診斷特點;血液風濕免疫科講解其他疾病的腸道病變特點，做出鑒別診斷;胃腸外科老師講解手術介入治療的適應癥及具體方案;營養(yǎng)科老師介紹具體的腸內或腸外營養(yǎng)方法;最后綜合其臨床特點做出診斷并共同制定個體化治療及隨訪方案。MDT診療及教學模式綜合并高效利用醫(yī)院資源，為臨床醫(yī)學生提供圍繞CD的多學科交流和資源共享平臺，開拓視野、培養(yǎng)橫向思維，并提高其分析和解決復雜臨床問題的能力。同時，學生需要將自己的判斷與其他同學進行討論和表述，無形之中也鍛煉了溝通能力和語言表達能力。

MDT教學將所學知識的融會貫通、靈活運用，從整體的角度實施治療，更加體現(xiàn)了注重培養(yǎng)醫(yī)學生以患者為中心的服務意識。CD治療時間長，維持環(huán)節(jié)階段可能復發(fā)，存在腸出血、腸穿孔、內瘺形成等并發(fā)癥出現(xiàn)可能，治療費用較高，給患者生活造成很大影響，心理若遭受打擊會出現(xiàn)悲觀、絕望的情緒。老師在臨床診療中為患者提供心理疏導、與患者溝通、取得患者的信任，這亦利于學生在學習中掌握溝通技巧，增長信心。

MDT教學模式可以使學生獲得更高的教學滿意度。本研究問調查結果顯示在自學能力、臨床思維的培養(yǎng)以及知識的橫向結合運用上，學生認為MDT教學組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。MDT等整合醫(yī)學思維在臨床教學中的融入，更符合規(guī)培醫(yī)師的認知規(guī)律，有利于加深對疾病的認識、系統(tǒng)掌握臨床處理經(jīng)驗并指導實踐應用。學生從各?？评蠋熖幷莆樟瞬煌瑢I(yè)知識，從MDT施行、討論等過程中讓它們融會貫通為完整的知識鏈，讓教師將“授之以魚”轉變?yōu)椤笆谥詽O”[3];同時學生與多學科醫(yī)生共同參與病情的討論分析，在形成了較完整的臨床思維，培養(yǎng)了學生獨立學習及獨立分析和解決問題的能力。在MDT過程中充分體檢了老師、學生、患者的和諧關系。

由于本研究樣本量較小，且只是得到初步的結果，未來還需要更大樣本量的研究來驗證CD的MDT的教學效果;實驗組老師和學生對MDT教學模式均經(jīng)驗不足，尚處于探索階段，仍需積累更多教學經(jīng)驗以獲取得更好的教學效果。

綜上所述，CD具有一定的學科交叉性及診治難度;MDT模式教學以多學科視角分析患者的病情特點，把患者的“最優(yōu)化診療”作為中心點而展開系統(tǒng)地學習及討論，改變了傳統(tǒng)的單學科化、片段化的教學方法，這使得規(guī)培生更易于獲取處理復雜疾病所需的經(jīng)驗、儲備系統(tǒng)化的醫(yī)學知識，是CD教學中值得推廣應用的一種教學方法。

參考文獻：

[1]戚曉通、李京杭、趙勝等.多學科教學模式在肺癌教學中的應用中華醫(yī)學教育雜志，2018.38（1）90-93

[2]中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見.中華消化雜志，2012.32（12）796-813

[3]青青、張紹衡、謝碉等.多學科協(xié)作模式在消化疾病規(guī)范化培訓教學中的施行現(xiàn)狀及意義.醫(yī)學教育研究與實踐，2018.26（4）674-677

[4]董寶俠、顧宏濤、高廣勛等.基于多學科綜合診療協(xié)作的淋巴瘤臨床教學.中華醫(yī)學教育探索雜志，2016.15（7）745-749

通訊作者：劉穎