黃婷　黃高廷　朱耀魁

摘要 妊娠合并酮體代謝異常是妊娠劇吐或糖尿病孕婦常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致母胎產(chǎn)生不同程度的損害，且伴隨著妊娠期生理功能的改變，發(fā)生酮癥酸中毒的發(fā)生率亦增加。文章圍繞妊娠期酮體代謝異常的發(fā)病機(jī)制與易感因素及其防治措施等方面進(jìn)行探討，為廣大妊娠期婦女及臨床治療提供參考與借鑒。

關(guān)鍵詞 妊娠期糖尿病;妊娠;酮體

妊娠合并酮體代謝異常，是妊娠期間由于長(zhǎng)期饑餓、葡萄糖供應(yīng)不足，酮體產(chǎn)生過(guò)多并取代葡萄糖成為主要供能物質(zhì)，通過(guò)血腦屏障和毛細(xì)血管壁，為機(jī)體主要臟器（如心、腦、骨骼肌等）供能而出現(xiàn)一系列癥候群[1]，是妊娠劇吐或糖尿病孕婦常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起孕婦的電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、周?chē)h(huán)或腎功能衰竭，甚至可出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙以及宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限等情況。妊娠合并酮體代謝異常的發(fā)病機(jī)制

酮體是脂肪酸分解氧化過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，由肝外組織（如骨骼肌、心肌等）氧化產(chǎn)生乙酰CoA后進(jìn)入肝臟線粒體內(nèi)經(jīng)酮體合成酶系代謝形成后經(jīng)血液運(yùn)輸?shù)礁瓮饨M織進(jìn)一步氧化分解，主要包括乙酰乙酸、B -羥丁酸及丙酮。血酮體含量正常范圍約0.03 - 0.05 mmol/L，當(dāng)孕期合并糖尿病或長(zhǎng)期高脂低糖飲食，機(jī)體處于饑餓及低血糖狀態(tài)，易致脂肪酸、酮體生成過(guò)多，超過(guò)肝外組織的代謝負(fù)荷而升高，當(dāng)血酮體>2 mmol/L時(shí)，稱為酮血癥，且一旦超過(guò)腎閾值（70 g/L），可出現(xiàn)酮尿癥，兩者合稱為酮癥。由于乙酰乙酸、β-羥基丁酸均為弱酸性有機(jī)物質(zhì)，當(dāng)在體內(nèi)堆積過(guò)多時(shí)可引起代謝性酸中毒，即酮癥酸中毒。妊娠合并酮體代謝異常的易感因素

妊娠期機(jī)體血糖更易波動(dòng)。一方面，孕婦尿糖閾值降低，排糖能力增加。腎血漿流量和腎小球?yàn)V過(guò)率較非妊娠期間均明顯增加，而重回收率減少，導(dǎo)致血糖更易處于負(fù)平衡;另一方面，妊娠期間內(nèi)分泌激素的變化，均可提高機(jī)體對(duì)血糖的轉(zhuǎn)化與利用率。如果長(zhǎng)時(shí)34 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第1期間空腹，孕婦較非妊娠期更易發(fā)生低血糖或酮癥等病理改變。然而，在孕3+月后，隨著胎盤(pán)形成與逐步成熟，由其合成、分泌的激素均可調(diào)節(jié)機(jī)體增強(qiáng)胰島素抵抗作用，降低胰島素的敏感性，調(diào)節(jié)血糖能力降低，血糖易急劇升高，其中胎盤(pán)生乳素更能促進(jìn)脂肪分解、代謝并合成酮體的能力。若長(zhǎng)期處于血糖波動(dòng)，酮體合成增多的狀態(tài)，孕婦更易發(fā)生酮體代謝異?；蛲Y，甚至是酮癥酸中毒。

妊娠期并發(fā)糖尿病代謝異常，易誘發(fā)酮癥酸中毒。主要包括糖尿病合并妊娠與妊娠期糖尿病兩種類型，而妊娠期酮癥酸中毒最常見(jiàn)于妊娠合并1型糖尿病患者，其次是妊娠合并2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者，極少數(shù)情況下，無(wú)任何誘因而以酮癥酸中毒為糖尿病的首發(fā)癥狀[2]。常見(jiàn)誘因：①未行孕前檢查或未對(duì)糖尿病行系統(tǒng)、規(guī)范的治療;②未行或不規(guī)律產(chǎn)檢;③在治療期間，未能根據(jù)血糖狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量或應(yīng)用治療劑量不足，導(dǎo)致整體血糖波動(dòng)過(guò)大;④妊娠期間并發(fā)炎性感染，導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高;⑤攝入易升糖性食物或進(jìn)食過(guò)多等;⑥藥物性升糖效應(yīng)，增加誘發(fā)酮癥酸中毒的易感性。

饑餓性酮癥：即因飲食攝入不足或妊娠劇吐，導(dǎo)致能量供養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，肝糖原耗竭，脂代謝活躍，血酮體增多、堆積而出現(xiàn)一系列癥候群，若不及時(shí)治療，可進(jìn)一步發(fā)展為酮癥酸中毒-，。尤其在孕中晚期，孕婦對(duì)空腹的敏感性增加，且與體重指數(shù)有明顯的相關(guān)性，肥胖的患者對(duì)饑餓的耐受性更低。少數(shù)情況下，因不潔飲食導(dǎo)致胃腸功能炎性改變?nèi)鐕I吐、腹瀉等，未能及時(shí)減少胰島素用量，而出現(xiàn)低血糖或饑餓性酮癥。妊娠合并酮體代謝異常的防治措施

妊娠合并酮體代謝異常對(duì)母胎可產(chǎn)生不同程度的損害，因此在妊娠期間應(yīng)注重避免其誘發(fā)易感因素的產(chǎn)生，預(yù)防優(yōu)于治療。此外從病因上治療妊娠合并糖尿病或妊娠期酮癥酸中毒等疾病，對(duì)降低母胎的危害及安全分娩有重要作用。

鑒于妊娠合并糖尿病患者并發(fā)胎兒畸形的高風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠前后維持血糖波動(dòng)在正常范圍，對(duì)減少胎兒畸形或死亡的發(fā)生至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外指南建議所有育齡期的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的孕前咨詢，對(duì)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估與治療，若病情嚴(yán)重，患者應(yīng)采取避孕措施，以減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[4，5]。其次，在受孕前可以通過(guò)合理的飲食控制、適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療，在醫(yī)師指導(dǎo)下，配合藥物治療控制血糖在正?；蚪咏５姆秶苊獾脱腔蛲Y酸中毒的發(fā)生。而對(duì)于具有糖尿病高危因素的女性，應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行糖尿病篩查，以減少不良妊娠的發(fā)生。

妊娠期間應(yīng)在孕6+周后開(kāi)始規(guī)律地產(chǎn)前檢查，孕11 - 13周行唐氏篩查檢測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及畸形排查，在孕24 - 28周進(jìn)行糖尿病篩查（OGTT試驗(yàn)）。若≥2次空腹血糖在≥5.8 mmol/L，或行OGTT試驗(yàn)提示空腹及服糖后1、2h的血糖值有任何一項(xiàng)分別超過(guò)下述標(biāo)準(zhǔn)：5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，或行50g葡萄糖篩檢提示空腹血糖≥5.8mmol/L以及1h血糖在≥11.1 mmol/L。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者，即可診斷為妊娠期糖尿病，應(yīng)立即調(diào)整飲食配合運(yùn)動(dòng)積極控制血糖。若飲食與運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效，血糖控制不佳，則應(yīng)加用胰島素治療，根據(jù)血糖波動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，避免誘發(fā)低血糖或饑餓性酮癥，尤其是妊娠期間應(yīng)用如利托君、糖皮質(zhì)激素等保胎性升高血糖性藥物的患者，更應(yīng)嚴(yán)格控制血糖濃度[6]。

然而，對(duì)于并發(fā)妊娠期酮癥酸中毒患者的治療，首先應(yīng)辨明病因，積極治療原發(fā)病。在治療方面，妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的患者，應(yīng)做到如下幾方面：①積極補(bǔ)充血容量及電解質(zhì)，同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血鉀等電解質(zhì)指標(biāo)。②應(yīng)用胰島素治療：一般采用小劑量胰島素治療方案。③調(diào)節(jié)酸堿平衡。④調(diào)整易感因素或去除誘因。⑤針對(duì)胎兒的治療：患者入院后應(yīng)立即行持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，給予左側(cè)臥位、低流量吸氧至代謝紊亂糾正。

妊娠期發(fā)生饑餓性酮癥的患者，治療時(shí)應(yīng)首先去除病因，如妊娠劇吐或飲食攝入不足伴長(zhǎng)期饑餓。補(bǔ)充葡萄糖、維生素C、維生素B.、維生素B6等，緩解惡心嘔吐不適，同時(shí)鼓勵(lì)患者營(yíng)養(yǎng)飲食，還應(yīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

綜上所述，孕婦和臨床醫(yī)生都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并重視妊娠合并酮體代謝異常的危害，同時(shí)調(diào)整合理膳食結(jié)構(gòu)，定期且規(guī)律產(chǎn)檢，尤其是合并糖尿病代謝異常的患者，宜控制血糖波動(dòng)穩(wěn)定，必要時(shí)規(guī)范應(yīng)用胰島素治療，避免誘發(fā)酮癥酸中毒的因素。同時(shí)，也提示我們臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握酮癥酸中毒的特點(diǎn)，合理診治，為廣大孕婦媽更好地度過(guò)妊娠期，孕育健康的胎兒而保駕護(hù)航。

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