王抗震 張盼盼 朱淑豐 沈毅 張建 史文迪，

自上世紀(jì)90年代，人工耳蝸商品化進(jìn)入臨床應(yīng)用，越來(lái)越多的重度、極重度聽(tīng)障兒童接受了人工耳蝸植入，但大部分患者為單側(cè)植入，成功重建了單側(cè)聽(tīng)覺(jué)。國(guó)內(nèi)外一系列研究證實(shí)雙耳重度以上聽(tīng)障兒童的雙耳雙模式(1側(cè)耳使用助聽(tīng)器與1側(cè)耳使用人工耳蝸)干預(yù)在聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)，如人工耳蝸植入后雙耳雙模式干預(yù)在康復(fù)效果和康復(fù)速度上優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸植入患者[1～3]；Ching[4]等報(bào)道雙耳助聽(tīng)器及人工耳蝸雙模式干預(yù)提供了雙耳定位及音樂(lè)感知、韻律感知等方面的優(yōu)勢(shì)。楊影[5]等通過(guò)比較雙耳雙模式助聽(tīng)和僅單側(cè)人工耳蝸模式下進(jìn)行聲母、韻母、聲調(diào)、揚(yáng)揚(yáng)格詞的識(shí)別測(cè)試，得出雙耳雙模式在聽(tīng)覺(jué)察知與聽(tīng)覺(jué)識(shí)別方面優(yōu)于僅單耳使用人工耳蝸。本文研究了人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳使用助聽(tīng)器干預(yù)是否會(huì)干擾人工耳蝸植入耳康復(fù)效果。

在臨床工作中部分學(xué)者擔(dān)心人工耳蝸植入手術(shù)后對(duì)側(cè)耳繼續(xù)配戴助聽(tīng)器會(huì)干擾人工耳蝸聆聽(tīng)效果，康復(fù)教師認(rèn)為對(duì)單側(cè)人工耳蝸進(jìn)行優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練即可康復(fù)，或訓(xùn)練適應(yīng)一段時(shí)間后再使用雙耳雙模式干預(yù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 實(shí)驗(yàn)方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

實(shí)驗(yàn)對(duì)象為2016年10月～2018年2月在聾兒康復(fù)中心人工耳蝸康復(fù)項(xiàng)目患兒，入組患者均為家屬自愿選擇開(kāi)機(jī)后干預(yù)方案，并與家屬簽訂了知情同意書(shū)。受試者共40人，其中男20例，女20例，根據(jù)WHO（1992/2006）聽(tīng)力損失對(duì)聽(tīng)力損失程度的分級(jí)法[6]，均為雙耳極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，致病原因均為先天性感音神經(jīng)性耳聾，無(wú)內(nèi)耳畸形，排除聽(tīng)神經(jīng)病等蝸后病變，所有患者均有1年以上助聽(tīng)器配戴史。

根據(jù)人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳是否配戴助聽(tīng)器進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練分為兩組，實(shí)驗(yàn)組為21例人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳驗(yàn)配助聽(tīng)器患者，其中男11例，女10例，人工耳蝸開(kāi)機(jī)時(shí)平均年齡2.93±0.28歲，助聽(tīng)器配戴耳平均裸耳聽(tīng)力92.13±9.76 dB HL；對(duì)照組為19例人工耳蝸植入后未使用助聽(tīng)器患者，其中男9例，女10例，人工耳蝸開(kāi)機(jī)時(shí)平均年齡3.19±0.22歲，對(duì)側(cè)耳平均裸耳聽(tīng)力93.41±8.57 dB HL。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組人工耳蝸開(kāi)機(jī)年齡、未植入耳平均裸耳聽(tīng)力、性別均無(wú)顯著性差異（P＞0.05)。

兩組被試植入人工耳蝸為Cochlear CI422CP802與CP810以及MEDEL SONATA與OPUS 2在兩組平均分布，雙模干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組選配助聽(tīng)器為WIDEX ME5-SP(AE)，使用DSL V5.0選配公式，根據(jù)行為測(cè)聽(tīng)結(jié)果使用真耳分析調(diào)試參數(shù)。所有人工耳蝸均由同一調(diào)機(jī)師調(diào)試。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

AC40聽(tīng)力計(jì)（Interacoustics，丹麥）、ER-3A插入式耳機(jī)、B71骨導(dǎo)振子、揚(yáng)聲器、標(biāo)準(zhǔn)隔聲室（本底噪聲小于35 dB (A)），采用孫喜斌教授[7]編寫(xiě)的《聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》進(jìn)行評(píng)估。

1.3 方法

1.3.1 行為測(cè)聽(tīng) 所有受試者均在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)完成，環(huán)境噪聲≤35 dB(A)，測(cè)試采用升五降十法，測(cè)試耳為非人工耳蝸植入耳，測(cè)試頻率包含0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz，對(duì)于年齡較小的兒童采用游戲測(cè)聽(tīng)法，如果不能一次配合測(cè)出全部頻率，分幾次測(cè)試各個(gè)頻率，確保得到準(zhǔn)確聽(tīng)閾。

1.3.2 助聽(tīng)后聲場(chǎng)下測(cè)試 所有受試者均在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)完成，聲場(chǎng)經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)，測(cè)試采用升五降十法，測(cè)試信號(hào)采用囀音，分別測(cè)試受試者僅配戴助聽(tīng)器和僅配戴人工耳蝸0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz聲場(chǎng)下的聽(tīng)閾，對(duì)于年齡較小的兒童采用游戲測(cè)聽(tīng)法，如果不能一次配合測(cè)出全部頻率，分幾次測(cè)試各個(gè)頻率，確保得到準(zhǔn)確聽(tīng)閾。

1.3.3 聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估 評(píng)估在安靜隔聲室進(jìn)行（隔聲室的本底噪聲≤35 dB（A））。使用聲級(jí)計(jì)監(jiān)控測(cè)試者給聲強(qiáng)度。測(cè)試時(shí)，為避免受試者視覺(jué)輔助問(wèn)題，測(cè)試人員坐在受試者正前方0.5米處。測(cè)試材料為《聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》中的素材。使用AC40聽(tīng)力計(jì)保證測(cè)試者發(fā)音強(qiáng)度保持在70 dB SPL左右，使用口聲測(cè)試法給聲。

由于受試者的年齡及語(yǔ)言能力，主試統(tǒng)一采用封閉式測(cè)試（聽(tīng)話識(shí)圖法），評(píng)估兩組患兒在人工耳蝸開(kāi)機(jī)后6個(gè)月時(shí)，僅配戴人工耳蝸時(shí)的聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識(shí)別能力。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練隨訪，測(cè)試兩組聽(tīng)障兒童在人工耳蝸植入后6個(gè)月時(shí)的人工耳蝸的聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識(shí)別能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 19.0軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組僅配戴人工耳蝸聲場(chǎng)下助聽(tīng)聽(tīng)閾以及僅配戴人工耳蝸言語(yǔ)識(shí)別率比較，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在植入人工耳蝸6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組植入側(cè)配戴人工耳蝸，聲場(chǎng)下行為聽(tīng)閾無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1；聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識(shí)別率之間均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組人工耳蝸植入耳行為聽(tīng)閾 (±s)

表1 兩組人工耳蝸植入耳行為聽(tīng)閾 (±s)

與對(duì)照組CI植入耳助聽(tīng)聽(tīng)閾比較，*P＞0.05

頻率（kHz）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P CI植入耳助聽(tīng)聽(tīng)閾HA配戴耳助聽(tīng)聽(tīng)閾CI植入耳助聽(tīng)聽(tīng)閾非植入耳聽(tīng)閾0.532.75±6.50*35.75±6.9431.00±6.5293.50±8.680.890 1 31.50±5.40*38.25±7.8433.50±7.9295.50±8.790.930 2 27.00±5.43*41.25±8.8730.25±8.1295.25±10.310.890 4 28.50±6.80*45.00±8.0030.50±7.2398.75±7.120.910

表2 兩組僅配戴人工耳蝸言語(yǔ)識(shí)別率(%， ±s)

表2 兩組僅配戴人工耳蝸言語(yǔ)識(shí)別率(%， ±s)

聲母識(shí)別韻母識(shí)別聲調(diào)識(shí)別雙音節(jié)識(shí)別實(shí)驗(yàn)組68.19±11.4869.05±13.6775.62±12.7760.38±16.68對(duì)照組61.16±11.8363.16±12.4869.68±13.5556.21±7.60 P0.0600.1600.8300.320

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)雙耳雙模式的優(yōu)勢(shì)已做了較為深入的研究[8～18]，雙模式聽(tīng)覺(jué)植入方案，即在患者的1側(cè)耳行人工耳蝸植入術(shù)對(duì)側(cè)耳配戴助聽(tīng)器，其中要求非植入耳有殘余聽(tīng)力。在這種聯(lián)合應(yīng)用方案中，一方面人工耳蝸可重建患者在高頻損失的聽(tīng)力，另一方面助聽(tīng)器可放大低頻聲音，充分利用低頻殘余聽(tīng)力，并通過(guò)頭影效應(yīng)、雙耳總和效應(yīng)和雙耳靜噪效應(yīng)來(lái)改善有殘余聽(tīng)力的重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患者的言語(yǔ)識(shí)別、聲源定位及音樂(lè)音調(diào)感知等能力。實(shí)際工作中很多患者由于各方面因素的影響，僅單耳植入人工耳蝸且僅對(duì)人工耳蝸植入耳進(jìn)行優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練，擔(dān)心非植入耳配戴助聽(tīng)器會(huì)干擾人工耳蝸效果，從而延遲或拒絕驗(yàn)配助聽(tīng)器。

本研究對(duì)比人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳驗(yàn)配助聽(tīng)器與對(duì)側(cè)耳不使用助聽(tīng)器兩組受試者6個(gè)月時(shí)僅配戴人工耳蝸在安靜環(huán)境下的行為聽(tīng)閾，聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)識(shí)別率，結(jié)果顯示非植入耳在堅(jiān)持是否配戴助聽(tīng)器僅優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練植入耳兩種策略間的聆聽(tīng)效果無(wú)顯著性差異（P＜0.05），對(duì)于雙耳重度、極重度聽(tīng)力損失的患者，人工耳蝸植入開(kāi)機(jī)后6個(gè)月堅(jiān)持非植入耳配戴助聽(tīng)器不會(huì)干擾人工耳蝸本身的聆聽(tīng)效果。本研究也初步說(shuō)明了從人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳驗(yàn)配助聽(tīng)器不會(huì)對(duì)人工耳蝸植入耳的聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果造成干擾，也從另一個(gè)角度回答了人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳如有殘余聽(tīng)力是否應(yīng)該選配戴助聽(tīng)器的問(wèn)題。

對(duì)于雙模式是否會(huì)對(duì)人工耳蝸效果產(chǎn)生拮抗作用，有研究表明患者非植入耳殘余聽(tīng)力狀況、人工耳蝸使用時(shí)間、雙耳雙模式調(diào)解方案等都會(huì)對(duì)采用雙模式的少數(shù)個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的負(fù)面影響[19]。本研究和對(duì)照組非植入耳裸耳聽(tīng)力無(wú)顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組僅有3例患者開(kāi)機(jī)后不愿配戴人工耳蝸，1例為植入體處碰撞產(chǎn)生積液，在加壓包扎幾天后消失，受試者繼續(xù)雙耳配戴，另外2例在剛開(kāi)始一個(gè)月內(nèi)僅上課時(shí)配戴，下課后不愿配戴，特別是到外界環(huán)境中不愿配戴，考慮C值/M值設(shè)置可能過(guò)高，在進(jìn)行ESRT測(cè)試后調(diào)低C值/M值后，受試者主動(dòng)抓撓體外機(jī)拒絕配戴現(xiàn)象消失，繼續(xù)雙耳配戴。

本研究中實(shí)驗(yàn)組在植入人工耳蝸后，非植入耳能堅(jiān)持配戴且適應(yīng)助聽(tīng)器，也和人工耳蝸術(shù)前有一年助聽(tīng)器配戴史有關(guān)，《嬰幼兒聽(tīng)力損失診斷與干預(yù)指南》提到，術(shù)前患兒能配戴3～6個(gè)月助聽(tīng)器并進(jìn)行聽(tīng)力康復(fù)訓(xùn)練，則有助于術(shù)后言語(yǔ)能力的提高[20]。人工耳蝸術(shù)前配戴助聽(tīng)器由于有聲學(xué)信號(hào)輸入，使人工耳蝸植入后耐受性較好，聽(tīng)覺(jué)康復(fù)有一定基礎(chǔ)，而雙耳聆聽(tīng)的建立也比單側(cè)人工耳蝸直接植入后導(dǎo)致的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)偏側(cè)化發(fā)育的康復(fù)效果更好。

人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)使用助聽(tīng)器除了不會(huì)對(duì)人工耳蝸本身效果產(chǎn)生影響，更是部分重建雙側(cè)聆聽(tīng)優(yōu)勢(shì)，避免因單側(cè)植入造成人為的單側(cè)聽(tīng)力損失，為雙側(cè)人工耳蝸的序列植入保留較好神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。在單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失中，如果患側(cè)產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)發(fā)育偏側(cè)性功能剝奪會(huì)使人工耳蝸植入后患側(cè)神經(jīng)通路的功能性重組受限，增加人工耳蝸植入后聽(tīng)覺(jué)功能改善不理想的風(fēng)險(xiǎn)，因此單側(cè)聾患者盡早干預(yù)以便建立良好的雙耳聽(tīng)覺(jué)優(yōu)勢(shì)，最好的措施就是預(yù)防它的發(fā)生，對(duì)于雙側(cè)聽(tīng)力損失， 如果沒(méi)有其它因素影響， 建議雙耳干預(yù)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)使用助聽(tīng)器進(jìn)行雙耳雙模式干預(yù)能夠提高患者的聲源定位、噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別，提升在日常生活中的交流及社會(huì)技能[21]。李玲[22]通過(guò)對(duì)雙模式干預(yù)患兒?jiǎn)味宕鞫伜碗p耳雙模式兩種狀態(tài)進(jìn)行安靜及穩(wěn)態(tài)噪聲環(huán)境下中文單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、短句的識(shí)別率，得出雙耳雙模式聆聽(tīng)時(shí)聽(tīng)覺(jué)能力具有一定優(yōu)勢(shì)且聽(tīng)覺(jué)優(yōu)勢(shì)可能主要來(lái)自于低頻殘余聽(tīng)力，因此如果對(duì)側(cè)耳有殘余聽(tīng)力，應(yīng)盡早進(jìn)行雙耳雙模式干預(yù)。

綜上，基于雙耳雙模式的聆聽(tīng)優(yōu)勢(shì)，建議單側(cè)人工耳蝸植入后，對(duì)側(cè)如有殘余聽(tīng)力應(yīng)積極驗(yàn)配適用助聽(tīng)器，利用雙模干預(yù)建立雙耳聽(tīng)覺(jué)，提升聆聽(tīng)質(zhì)量提高康復(fù)效果[23]。在語(yǔ)言康復(fù)中應(yīng)充分考慮聲電雙模式聽(tīng)障兒童的特點(diǎn)，定期評(píng)估調(diào)整助聽(tīng)器與人工耳蝸參數(shù)，特別是讓人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳殘余聽(tīng)力在90 dB以內(nèi)的聽(tīng)障兒童能夠早期充分建立雙耳聆聽(tīng)的優(yōu)勢(shì)，快速高效的康復(fù)，最終回歸主流社會(huì)。