陳玲 王艾東 谷長(zhǎng)玉

近年來，隨著人工耳蝸技術(shù)的不斷普及，使重度和極重度聽障兒童得到較好的聽力重建。許多特殊教育學(xué)校的大齡極重度聽障兒童家長(zhǎng)選擇為孩子植入人工耳蝸，并回流到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受聽力語言康復(fù)訓(xùn)練和言語矯治。本文通過分析1例大齡聽障兒童康復(fù)個(gè)案，探討針對(duì)大齡聽障兒童聽力語言康復(fù)的有效方式，進(jìn)而探索成年聽力殘疾人的康復(fù)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

某女，14歲2個(gè)月，進(jìn)入康復(fù)中心前在特殊教育學(xué)校五年級(jí)就讀，出生聽力篩查未通過，雙耳極重度感音神經(jīng)性耳聾。一歲半雙耳配戴助聽器，2歲時(shí)在康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行1年聽力語言訓(xùn)練后，回家由祖母照顧。入學(xué)時(shí)其聽力語言能力與健聽兒童差距很遠(yuǎn)，就讀特殊教育學(xué)校，平時(shí)使用手語溝通。13歲11個(gè)月右耳植入人工耳蝸，開機(jī)3個(gè)月后來到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練。

個(gè)案為單側(cè)人工耳蝸植入，平均助聽聽閾為47.5 dB。語言主要為生活中常用的語言，語言理解能力不到1歲，與其家人交流借助唇讀[1]與手勢(shì)。嗓音異常，說話時(shí)聲帶緊張，聲帶和舌頭僵硬，聲帶處有空洞感，無法判斷發(fā)音位置；聲音異常且發(fā)尖聲，說話的氣流從鼻子呼出，導(dǎo)致聲音全部是鼻音[2]；說話音量過大且無聲調(diào)，發(fā)音不清且難聽。

1.2 研究方法

通過希內(nèi)學(xué)習(xí)能力[3]、聽覺能力[4]、語言能力[4]、聽覺行為分級(jí)（GAP）和言語可懂度分級(jí)（SIR）評(píng)估，對(duì)比首次和康復(fù)1年后評(píng)估結(jié)果。

1.3 個(gè)案的康復(fù)安置

個(gè)案年齡較大，需要搶救性的強(qiáng)化訓(xùn)練，除周末外，周一到周五每天1小時(shí)單訓(xùn)課，家長(zhǎng)深度參與教學(xué)，老師一對(duì)一單獨(dú)教授操作技能。

根據(jù)個(gè)案首次評(píng)估結(jié)果制訂短期、中期和長(zhǎng)期的教學(xué)計(jì)劃，康復(fù)教學(xué)發(fā)揮其在特教學(xué)校學(xué)習(xí)5年的基礎(chǔ)上，通過實(shí)施聽覺口語法，全面培養(yǎng)其聽能、發(fā)音、語言、認(rèn)知和日常生活中的溝通能力[5]，同時(shí)，由易到難地配合閱讀兒歌、故事及小學(xué)課本中的文章，積累大量的低中高級(jí)詞匯，克服生字、生詞、語言理解和表達(dá)的難點(diǎn)，通過老師領(lǐng)讀和自己朗讀，強(qiáng)化語氣、聲調(diào)、停頓、重音等語言技巧[6]，提高言語清晰度，全方位為“隨班就讀”聽懂課堂教學(xué)提供聽能、語言和知識(shí)的基礎(chǔ)。

1.3.1 短期教學(xué)計(jì)劃：聽能領(lǐng)域練習(xí)林氏六音50 cm、1 m、2 m不同距離的察覺與識(shí)別及聽覺記憶一項(xiàng)、二項(xiàng)和三項(xiàng)的組合，聽覺描述封閉式階段一和二；言語領(lǐng)域復(fù)習(xí)個(gè)案已學(xué)過的拼音及拼讀，同時(shí)教授每個(gè)聲韻母正確的發(fā)音部位和發(fā)音方法，在鞏固的同時(shí)，把聲韻母帶入詞和短句中練習(xí)。語言領(lǐng)域借助卡片進(jìn)行大量低級(jí)詞匯的理解和表達(dá)，借助簡(jiǎn)單的繪本識(shí)字和封閉式對(duì)話，進(jìn)行朗讀能力培養(yǎng)。認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行顏色、形狀、分類、配對(duì)及數(shù)字概念的相關(guān)練習(xí)。溝通領(lǐng)域建立等待、輪替的習(xí)慣及簡(jiǎn)單的禮貌用語，同時(shí)學(xué)習(xí)“請(qǐng)求重復(fù)”的技能。注意在教學(xué)過程中，為了改變個(gè)案已形成的看話習(xí)慣，老師和家長(zhǎng)要遮口，采用聽覺優(yōu)先的方法，使個(gè)案養(yǎng)成聆聽的習(xí)慣。

1.3.2 中期教學(xué)計(jì)劃：聽能領(lǐng)域繼續(xù)練習(xí)在噪音環(huán)境下不同距離的察覺和識(shí)別，練習(xí)聽覺記憶四項(xiàng)和五項(xiàng)組合，聽覺描述練習(xí)封閉式三和四階段及開放式二階段。言語領(lǐng)域利用聽覺優(yōu)先對(duì)相混淆的聲、韻母、音節(jié)和詞語進(jìn)行甄別。語言領(lǐng)域借助詞匯表進(jìn)行大量中級(jí)詞匯學(xué)習(xí)，進(jìn)行兒歌、復(fù)雜低幼繪本的朗讀、理解、表達(dá)及封閉式對(duì)話，同時(shí)對(duì)學(xué)過的知識(shí)進(jìn)行半開放式對(duì)話交流。認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行比較與對(duì)照及反義詞訓(xùn)練。溝通領(lǐng)域進(jìn)行問句和證實(shí)部分信息練習(xí)。

1.3.3 長(zhǎng)期教學(xué)計(jì)劃：聽能領(lǐng)域練習(xí)聽覺描述開放式第三和第四階段，練習(xí)開放式聽故事，并能根據(jù)故事情節(jié)對(duì)話交流。在嘈雜環(huán)境和錄音中進(jìn)行聽覺記憶一～五項(xiàng)組合練習(xí)及聽覺描述閉合式和開放式4個(gè)階段的練習(xí)，嘗試練習(xí)近距離兩個(gè)熟悉人的跨聽。言語領(lǐng)域進(jìn)行二聲調(diào)的練習(xí)及前鼻韻母和后鼻韻母的區(qū)別練習(xí)。語言領(lǐng)域進(jìn)行復(fù)雜的故事、唐詩(shī)和普小一、二年級(jí)的語文課文的理解、表達(dá)和朗讀，同時(shí)結(jié)合學(xué)習(xí)內(nèi)容理解高級(jí)的抽象詞匯并注意結(jié)合孩子的生活經(jīng)驗(yàn)造句。認(rèn)知領(lǐng)域?qū)W習(xí)順序概念、謎語、同義詞、相似特征以及普小加減乘除的運(yùn)算等。溝通領(lǐng)域練習(xí)請(qǐng)求說明、提供說明、適當(dāng)轉(zhuǎn)換話題等。

2 結(jié)果

個(gè)案的聽覺能力從0（能察知語言聲，但不能識(shí)別）達(dá)到99.2%（一級(jí)），語言能力從0.75（不到四級(jí)）達(dá)到4（一級(jí)），SIR言語可懂度分級(jí)從2級(jí)（連貫語言不可懂，聽者主要通過個(gè)別詞語，并借助語境和唇讀提示理解其語言）達(dá)到5級(jí)（連貫語言可被所有人聽懂），GAP聽覺行為分級(jí)從1級(jí)（能夠感知環(huán)境聲音）達(dá)到7級(jí)（能借助電話與熟悉的人溝通），希內(nèi)學(xué)習(xí)能力（智力測(cè)試）也由86.5（智力診斷分級(jí)為中等偏下）上升到105，見表1。

3 討論

3.1 入學(xué)時(shí)的狀況

個(gè)案智力正常，具有基本的學(xué)習(xí)能力，從首次評(píng)估了解到聽覺能力和聽覺行為顯示能夠感知環(huán)境聲音，不能識(shí)別語音和語言，需要培養(yǎng)聽覺能力和聆聽習(xí)慣；語言能力和言語可懂度顯示個(gè)案主要通過個(gè)別詞語，并借助語境和唇讀提示理解其語言，需要進(jìn)行知識(shí)積累、語言理解和表達(dá)及溝通能力的培養(yǎng)；由于個(gè)案年齡較大，聽力差，長(zhǎng)時(shí)間不說話，發(fā)音中存在很多問題，必須進(jìn)行言語矯治。

表1 首次評(píng)估和康復(fù)1年的評(píng)估結(jié)果

3.2 康復(fù)過程中的狀況

3.2.1 康復(fù)1個(gè)月。個(gè)案康復(fù)第三天，可完成所有聲韻母的發(fā)音，雖然發(fā)音不準(zhǔn)，但是發(fā)音部位已掌握；一周后簡(jiǎn)單的拼讀方法也已掌握，可嘗試拼出；學(xué)習(xí)過程中個(gè)案能主動(dòng)回避視覺，有意識(shí)地配合老師練習(xí)聽，半月的時(shí)間大部分熟悉的詞已經(jīng)能聽出來?？祻?fù)1個(gè)月時(shí)，個(gè)案在聽能領(lǐng)域掌握了林氏六音安靜環(huán)境下2 m內(nèi)的察覺與識(shí)別及一項(xiàng)聽覺記憶，漸漸培養(yǎng)起聆聽意識(shí)；語言領(lǐng)域借助卡片和簡(jiǎn)單的低幼繪本掌握了大量生活化詞匯，但是語言理解很差，常表現(xiàn)得聽不懂老師的話，低幼繪本理解困難。言語領(lǐng)域掌握了聲母、韻母的發(fā)音方法、發(fā)音部位及拼讀方法，言語矯治時(shí)雖然音素正確的發(fā)音位置找到了，有時(shí)仿說也能說對(duì)，卻不穩(wěn)定，自己說話時(shí)又會(huì)出現(xiàn)尖聲、聲帶僵硬且鼻音嚴(yán)重。認(rèn)知領(lǐng)域完成了顏色、形狀及簡(jiǎn)單的分類。溝通領(lǐng)域完成了等待、輪替的技巧及簡(jiǎn)單的禮貌用語的表達(dá)。

3.2.2 康復(fù)3個(gè)月回顧。通過調(diào)機(jī)及老師、家長(zhǎng)、孩子共同努力，個(gè)案超額完成了預(yù)設(shè)的短期目標(biāo)。2個(gè)月3天時(shí)我仿說聲帶緊張僵硬的狀態(tài)已經(jīng)緩解，說話的聲音位置已經(jīng)固定，尖音減少，簡(jiǎn)單對(duì)話的聲音聽起來較舒服，雖然在自己回答問題時(shí)5個(gè)字的句子中會(huì)有1～2個(gè)字會(huì)出現(xiàn)尖聲，但是經(jīng)提醒自己能夠改正；聽的習(xí)慣基本養(yǎng)成，經(jīng)過3個(gè)月訓(xùn)練，聽能領(lǐng)域聽覺記憶達(dá)到了4項(xiàng)，聽覺描述進(jìn)行到開放式一階段。語言領(lǐng)域能聽懂低幼的簡(jiǎn)單繪本，借助低幼繪本能理解和表達(dá)低級(jí)詞匯，在老師的引領(lǐng)下還能對(duì)簡(jiǎn)單的抽象詞進(jìn)行造句，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常對(duì)話，日常語言的理解能力和表達(dá)能力快速提高，閉合式對(duì)話的能力達(dá)到了2.5～3歲水平。言語領(lǐng)域加強(qiáng)了聲韻母在詞語中的發(fā)音、聲調(diào)識(shí)別和聲音氣流走向訓(xùn)練，聲帶緊張僵硬的狀態(tài)得到緩解，說話的聲音位置基本固定，尖音減少，雖然在回答問題時(shí)偶爾有尖聲，但是經(jīng)過提醒自己可以改正。此時(shí)言語領(lǐng)域中還存在許多困難，如聲帶緊張僵硬的狀況反復(fù)，韻母a/ai、an/ang、en/eng、in/ing、un/ǘn相混淆；聲母x/q、ch/sh相混淆，xia發(fā)成qia、chang發(fā)成shang；同時(shí)二聲調(diào)、四聲調(diào)無法發(fā)出。認(rèn)知領(lǐng)域完成了分類與配對(duì)及數(shù)字相關(guān)練習(xí)。溝通領(lǐng)域鞏固了等待和輪替的技巧，掌握了“請(qǐng)求重復(fù)”的技能。

3.2.3 康復(fù)5個(gè)月回顧。個(gè)案的聆聽習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，可以通過聽與大家交流，大部分人能聽懂她講的話[7]，此時(shí)聽覺能力評(píng)估達(dá)到了一級(jí)。語言領(lǐng)域完成了兒歌和較復(fù)雜低幼繪本的朗讀、理解、表達(dá)及閉合式對(duì)話，學(xué)習(xí)并積累了大量中級(jí)詞匯，同時(shí)能對(duì)學(xué)過的知識(shí)進(jìn)行半開放式交流，對(duì)學(xué)過的幼兒繪本故事能完整的講述，媽媽反應(yīng)當(dāng)天學(xué)習(xí)的故事，憑回憶晚上復(fù)習(xí)時(shí)可以進(jìn)行開放式的語言交流，語言能力評(píng)估達(dá)到二級(jí)。言語領(lǐng)域利用聽覺優(yōu)先對(duì)相混淆的聲、韻母、音節(jié)和詞語進(jìn)行甄別，清晰度提高，大部分人能聽懂她講的話。此時(shí)言語中還有不清楚的音存在：前鼻韻母和后鼻韻母有時(shí)混淆，朗讀中節(jié)奏、停頓、二聲調(diào)及語調(diào)存在較多問題。認(rèn)知領(lǐng)域完成了比較與對(duì)照及反義詞的訓(xùn)練。溝通領(lǐng)域完成了反問和證實(shí)部分信息的練習(xí)，但是該生主動(dòng)交流能力很差。

3.2.4 康復(fù)1年回顧。經(jīng)過1年的康復(fù)訓(xùn)練，個(gè)案超額完成了長(zhǎng)期教學(xué)目標(biāo)，完全養(yǎng)成了聆聽的習(xí)慣，聽能領(lǐng)域能借助電話與熟悉的人溝通，能用電話與家人聊天，能通過錄音聽懂較復(fù)雜的故事，能在輕音樂為背景的噪聲環(huán)境中完成對(duì)熟悉人的跨聽，聽覺能力評(píng)估為99.2%，達(dá)到一級(jí)。語言領(lǐng)域重點(diǎn)理解無圖畫的復(fù)雜故事及普小一、二年級(jí)的語文課本中的古詩(shī)和文章，能根據(jù)故事情節(jié)進(jìn)行復(fù)雜對(duì)話，并對(duì)出現(xiàn)的高級(jí)抽象詞匯借助生活經(jīng)驗(yàn)造句，能看懂較復(fù)雜的新故事，日常溝通無障礙，語言能力評(píng)估達(dá)到一級(jí)。言語領(lǐng)域也掌握了二聲調(diào)及前鼻韻母和后鼻韻母發(fā)音技巧，克服了發(fā)音中的問題，能用清晰的普通話和正確的語法講述身邊發(fā)生的事。認(rèn)知領(lǐng)域基本掌握順序概念、謎語、同義詞、相似特征以及普小加減乘除的運(yùn)算。溝通領(lǐng)域基本掌握了請(qǐng)求說明、提供說明、適當(dāng)轉(zhuǎn)換話題等溝通技巧，能自信而自然地與家人和熟悉的人交流，性格變得越來越開朗[8]，為了克服與陌生人的交流障礙，母親每天讓她購(gòu)買東西，慢慢地她能克服語言障礙和心理障礙與陌生人交流[9]。

3.3 康復(fù)1年后的評(píng)估結(jié)果

1年來，個(gè)案的聽能、語言、言語、認(rèn)知和溝通五大領(lǐng)域的能力逐漸提高，聽覺能力由入學(xué)時(shí)的0提高到99.2%（一級(jí)）；聽覺行為分級(jí)從1級(jí)（只能感知環(huán)境聲音）到7級(jí)（能借助電話與熟悉的人溝通）；語言能力由0.75（不到四級(jí)）到4（一級(jí)），能完全用語言交流；言語可懂度也由2級(jí)（連貫語言不可懂，聽者主要通過個(gè)別詞語，并借助語境和唇讀提示理解其語言）到5級(jí)（連貫語言可被所有人聽懂），各方面有了均衡發(fā)展。個(gè)案的聽力語言發(fā)展與相關(guān)學(xué)者的觀點(diǎn)相一致，大齡聽障兒童植入人工耳蝸以后，利用基本的聽覺言語訓(xùn)練方法，堅(jiān)持科學(xué)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，可以得到有效康復(fù)[10]。隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，他們的聽覺語言能力評(píng)估成績(jī)呈向上發(fā)展趨勢(shì)[11]。

4 結(jié)論

雖然特殊教育學(xué)校回流的大齡聽障兒童康復(fù)難度較大，但是在特教學(xué)校學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上,以拼讀和文字為輔助，通過幼兒繪本故事，強(qiáng)化生活化語言和低級(jí)、中級(jí)及高級(jí)詞匯的理解和表達(dá)，復(fù)雜故事和普小課文可以解決高級(jí)詞匯的理解及段落含義和主題思想的把握問題，為融入普小奠定基礎(chǔ)。通過繪本和普小課文的朗讀，強(qiáng)化訓(xùn)練語氣、音長(zhǎng)、聲調(diào)、停頓、重音等技巧，提高了個(gè)案的言語清晰度,使期可以回歸主流社會(huì)，隨班就讀。個(gè)案成功康復(fù)為全年齡段聽力殘疾人聽力語言康復(fù)提供了更多借鑒。