胡永福 編譯

作者單位：瑞聲達(dá)聽力設(shè)備貿(mào)易（上海）有限公司 上海 200000

借助遠(yuǎn)程通訊技術(shù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提升醫(yī)療保健、提供在線教育和在線支持等，其在醫(yī)療服務(wù)中占比越來越大，遠(yuǎn)程聽力學(xué)的優(yōu)勢主要集中在可以解決由于距離太遠(yuǎn)或其它條件限制導(dǎo)致患者無法按約定到聽力中心復(fù)診的問題。然而，遠(yuǎn)程聽力學(xué)并不局限于解決這些問題，受益方也不僅僅是患者，對于聽力師和聽力中心來說也是潛在的受益方[1]。它的低成本和高效率，可以使聽力中心、聽力師和患者都受益。對一家大型聽力中心過去9年的預(yù)約數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，涉及助聽器微調(diào)的預(yù)約次數(shù)最多，占到總預(yù)約量的28%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，每次助聽器微調(diào)預(yù)約的實際服務(wù)時間很短，其中不到30分鐘的占96%[2]。然而，聽力師、聽力中心工作人員和患者從開始預(yù)約到服務(wù)結(jié)束的總時間遠(yuǎn)超30分鐘。因此，如果使用遠(yuǎn)程聽力學(xué)服務(wù)，將顯著降低各方的成本并提高效率。

與許多行業(yè)一樣，助聽器行業(yè)也引入了基于云平臺的服務(wù)，以支持聽力師和助聽器用戶之間的溝通。瑞聲達(dá)智能云(ReSound Assist)就是基于這種理念的遠(yuǎn)程聽力學(xué)工具，它允許用戶通過個人智能設(shè)備上安裝的瑞聲達(dá)智能調(diào)3D應(yīng)用程序向其聽力師發(fā)送請求[3]。聽力師收到用戶請求后作出響應(yīng)，調(diào)整助聽器的設(shè)置，并將調(diào)整后的驗配數(shù)據(jù)更新推送給用戶。用戶利用智能設(shè)備和助聽器之間的無線連接技術(shù)，將更新同步到他們的助聽器中。不管是智能設(shè)備還是其它的輔助條件，此工具對聽力師和用戶來說，花費都是相對較低的。而且聽力師和用戶的溝通不需要同時在線，在實際使用時更靈活。

在使用任何遠(yuǎn)程聽力學(xué)技術(shù)之前，首先必須回答的問題是以這種方式得到的服務(wù)是否能等同于面對面提供的服務(wù)[4]。為此，筆者采用客觀和主觀的方法，對傳統(tǒng)的面對面微調(diào)和使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)的服務(wù)有效性進(jìn)行對比研究。由于此工具旨在改善或促進(jìn)助聽器用戶的助聽體驗，因此還評估了用戶對瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)的可用性和易用性的反饋。

1 方法

1.1 研究對象

本研究選取了14例成人助聽器使用者作為研究對象，年齡范圍58～79歲，平均年齡67.1歲，包括11例男性和3例女性。所有研究對象都擁有并使用智能手機，其中智能手機上安裝了瑞聲達(dá)智能調(diào)3D應(yīng)用程序的有10例。研究對象的平均聽閾如圖1所示。

圖1 研究對象的平均聽閾

1.2 技術(shù)支持

本研究選擇的研究對象同時又是智能手機用戶。盡管在助聽器使用者占比較大的老年人中，擁有智能設(shè)備的人數(shù)逐年增加，但這仍可成為本研究潛在的偏移來源，進(jìn)而影響研究結(jié)果。因此，筆者通過另一個研究說明參加本研究的研究對象與同年齡組平均水準(zhǔn)相比是否更“精通技術(shù)”。Neyer等[5]提出了技術(shù)接受度模型(technology commitment)，以評估對技術(shù)的接受度，尤其是老年人。此模型包括技術(shù)接受度、技術(shù)理解度和技術(shù)控制度三個方面。根據(jù)此模型對此次研究對象的總體技術(shù)接受度進(jìn)行評估。將技術(shù)接受度表（總量表）和技術(shù)理解度子量表的結(jié)果與同年齡組平均水準(zhǔn)進(jìn)行比較，該群體包括年齡在55～79歲的748名男性[6]，與本研究對象的年齡范圍相似，且其中大多數(shù)是男性。本研究對象相比于同齡人，表現(xiàn)出更高的技術(shù)接受度和技術(shù)理解度。

圖2 研究對象的技術(shù)接受度和技術(shù)理解度與55～70歲男性代表性樣本的比較（箭頭表示平均分?jǐn)?shù)）

1.3 研究流程

通過言語識別測試、主觀問卷評估和真耳測試對結(jié)果進(jìn)行評估。此研究共分為4個階段。第一階段：聽力師面對面為每個研究對象雙耳驗配瑞聲達(dá)聆客3代LT962-DRW助聽器，未進(jìn)行任何微調(diào)，且只設(shè)置一個用于安裝環(huán)境下的默認(rèn)的聆聽程序(P1)。戴上助聽器后使用G?ttingen句子測試 (G?SA)[7]測得50%正確率的信噪比(SNR)，同時進(jìn)行真耳測試并保存測試結(jié)果，然后研究對象將助聽器帶回家，進(jìn)行為期一周的日常配戴。給每個研究對象一份問卷調(diào)查表，并在下次回訪時帶回。問卷調(diào)查表包括助聽器效果國際性調(diào)查問卷（international outcome inventory for hearing aids，IOI-HA）[8]和其它兩份調(diào)查問卷。這兩份調(diào)查問卷是作為對IOI-HA的補充評估，用于收集聽力受益(hearing benefit)和聽配能(Listening effort)的信息。聽力受益增加了5個問題，涉及言語、空間感和音質(zhì)(Qualities)等的聽力量表[9]。聽配能調(diào)查問卷中有兩個問題來自噪音環(huán)境下言語識別和定位的子量表，3個問題來自德國聽配能調(diào)查問卷(the german listening effort questionnaire)[10,11]。

第二階段：一周后，研究對象回到聽力中心回訪。研究對象被隨機分為兩組進(jìn)行微調(diào)，利用模擬的噪聲環(huán)境，引出患者的助聽器微調(diào)需求，然后借助增加的聆聽程序P2進(jìn)行微調(diào)。A組（7例）與聽力師進(jìn)行面對面微調(diào)，全程使用攝錄機記錄，以便后期進(jìn)行微調(diào)期間的對話分析。先在噪聲環(huán)境下對P2進(jìn)行微整，然后根據(jù)前一周的使用情況對P1進(jìn)行微調(diào)。這是傳統(tǒng)的聽力師與用戶面對面微調(diào)方式。

第二組即B組(7例)，研究對象先進(jìn)行瑞聲達(dá)智能調(diào)3D應(yīng)用程序和瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)(resound assist)的使用培訓(xùn)，然后被帶到與聽力師隔離的房間。在那里他們通過瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)(resound assist)來請求對兩個聆聽程序進(jìn)行微調(diào)，先從用于噪音環(huán)境下的P2開始，然后是第一個聆聽程序（他們先在嘈雜的實驗室環(huán)境中聆聽，然后才使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)）。所有研究對象再次進(jìn)行G?SA 的測試，并記錄了兩個聆聽程序的真耳測試的結(jié)果。在使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)(resound assist)后，B組研究對象填寫了德國版的系統(tǒng)可用性量表(system usability scale，SUS)[12]。該量表對系統(tǒng)的可用性進(jìn)行了全面的主觀評估，并可用于后續(xù)的討論或情況說明，用于收集用戶對系統(tǒng)的即時體驗。所有兩組研究對象離開時發(fā)放了和第一次到訪時相同的問卷調(diào)查表。

第三階段：在日常配戴助聽器2周后，研究對象到聽力中心復(fù)診。兩組研究對象互換微調(diào)方式。根據(jù)日常使用中出現(xiàn)的問題，使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)的小組（B組）與聽力師面對面進(jìn)行微調(diào)。而之前與聽力師面對面微調(diào)的小組（A組）則使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)，復(fù)測G?SA和真耳測試，并填寫SUS。

最后，10例手機安裝了瑞聲達(dá)智能調(diào)3D應(yīng)用程序的研究對象繼續(xù)配戴助聽器4周，并鼓勵他們在此期間使用瑞聲達(dá)智能云功能，在需要時提出微調(diào)請求，并在結(jié)束研究前完成問卷調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1 言語識別

研究對象在第2和第3階段對助聽器的P1和P2程序進(jìn)行微調(diào)。無論是使用面對面微調(diào)還是通過瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)，P1微調(diào)后的平均G?SA結(jié)果沒有顯著差異。另外，無論采用何種微調(diào)方式，P2在噪聲中的言語識別都比P1好，P2的平均改善幅度約為1 dB。即便兩組互換微調(diào)方式后，依然得出相同的結(jié)論，即兩組在微調(diào)前后無顯著性差異。

本研究的主要假設(shè)是不同微調(diào)方式對結(jié)果不會產(chǎn)生差異。從平均結(jié)果來看，噪聲下的言語識別的結(jié)果支持此假設(shè)。當(dāng)然，個體是否產(chǎn)生不同于平均結(jié)果的影響也是值得探究的，因為這也是聽力師最感興趣的問題。換言之，我們能預(yù)料到有些個體會因為開始時使用的不同微調(diào)方式導(dǎo)致結(jié)果變得更好或更差嗎？圖3顯示了，在P1程序的語音識別測試時，每個實驗組中有所進(jìn)步、沒有變化或表現(xiàn)更差的例數(shù)。而且，2 dB的個體得分差異在臨床表現(xiàn)上是有意義的差異。有一例在最終評估時表現(xiàn)出相對于基準(zhǔn)值有下降。這一例來自于B組，在第2次就診時通過瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)，在第3次就診時進(jìn)行了面對面的微調(diào)。雖然本研究的樣本量不夠大，無法得出明確的結(jié)論，但無論開始時使用哪種微調(diào)方式，似乎不會因個體因素產(chǎn)生影響。本研究的研究對象比同年齡段群體有更高的技術(shù)接受和理解能力。

圖3 實驗線束時P1的GOSA結(jié)果相對于初始時的變化

雖然這一研究并沒有得出一種微調(diào)方式比另一種更具優(yōu)越性，但它可能會對使用遠(yuǎn)程微調(diào)模式的方案優(yōu)化產(chǎn)生影響。這也說明從初次面對面微調(diào)中獲得的經(jīng)驗為后續(xù)微調(diào)時如何描述助聽器的助聽體驗奠定了基礎(chǔ)，從而對有效地使用遠(yuǎn)程微調(diào)方式產(chǎn)生積極影響。助聽器需要在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行驗配，初次驗配也常常是面對面進(jìn)行的，在這種情況下使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)將符合聽力中心的實際情況。

2.2 主觀調(diào)查結(jié)果

IOI-HA的分析結(jié)果顯示，從第一階段到第三階段，不管是使用面對面微調(diào)還是使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)，結(jié)果都沒有明顯差異。對于10例擁有智能手機并佩戴助聽器的研究對象，在使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)后，他們的最終回答與基準(zhǔn)值（即第一個試驗周收集的回答）沒有顯著差異。平均反應(yīng)趨勢略低于基準(zhǔn)值，而這與使用助聽器后進(jìn)行縱向主觀調(diào)查的結(jié)果一致，隨著使用時間的推移，助聽器用戶的主觀結(jié)果可能會略有下降[13,14]。關(guān)于補充的聽力受益和聽配能問題的結(jié)果也相似。從基準(zhǔn)值到第三階段，兩組之間沒有發(fā)現(xiàn)差異，10例繼續(xù)使用助聽器4周并在此期間使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)的研究對象在基準(zhǔn)值上也沒有觀察到顯著差異。主觀調(diào)查結(jié)果與言語識別結(jié)果類似，這些發(fā)現(xiàn)令人鼓舞，因為它說明 了用戶不會因為微調(diào)方式的不同而感覺到差異。

2.3 真耳分析

圖4顯示了第一次和第二次微調(diào)時相對于初始P1設(shè)置的平均微調(diào)變化。使用百分比分析真耳測試的LATSS曲線（輸入為65 dB SPL），發(fā)現(xiàn)第99百分位曲線和第30百分位曲線的結(jié)果是相似的，這表明不同微調(diào)方式主要調(diào)整的是整體頻率響應(yīng)，而不是壓縮。由于研究對象是隨機分組的，最初預(yù)計兩組微調(diào)的幅度可能會不相等，實際上也如此。第一次微調(diào)時，B組的平均變化為1～2 dB，而使用面對面微調(diào)的A組的平均變化小于1 dB。盡管本次研究的范疇不要求就此做出評論，但可以想象，在進(jìn)行面對面的微調(diào)時，聽力師可以更好地理解研究對象的需求，以決定是調(diào)整增益還是解釋說明（未調(diào)整）。相反，當(dāng)使用遠(yuǎn)程發(fā)出微調(diào)請求時，聽力師是根據(jù)收到的用戶請求進(jìn)行評估并進(jìn)行相應(yīng)的操作，因此對助聽器設(shè)置的改變可能會偏大。在第二次微調(diào)時，兩組互換微調(diào)方式。A組使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)，B組接受面對面微調(diào)。對于兩組來說，最終的頻率響應(yīng)比第二次的微調(diào)設(shè)置更偏離初始基準(zhǔn)值。與初始基準(zhǔn)值相比，平均變化的總體幅度為1～3 dB ?？偟膩碚f，這表明聽力師可能會遵循其常用的微調(diào)策略，但并不會因為微調(diào)方式的不同而產(chǎn)生顯著的變化。

圖4 兩次微調(diào)時對P1所做的微調(diào)幅度變化

2.4 瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)的實用性

SUS的中位數(shù)為90，這表明瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)的實用性非常好。10例擁有智能手機的研究對象在繼續(xù)的4周試驗后完成的SUS，平均評分也為90分。這些發(fā)現(xiàn)與瑞聲達(dá)的另一個針對青少年用戶[15]所做的調(diào)查研究結(jié)果一致，同樣都是很高的評價。不過如前所述，本次試驗的研究對象以及其他調(diào)查的研究對象都已經(jīng)是智能手機用戶，故存在一些選擇性偏差。因此，可以假設(shè)他們技術(shù)接受度的表現(xiàn)可能高于一般人群，前面進(jìn)行的技術(shù)接受度結(jié)果也表明了這一點。在實際的臨床實踐中，如果有用戶不熟悉智能手機和具有遠(yuǎn)程微調(diào)功能的助聽器，那么他可能需要更多的培訓(xùn)，以便學(xué)會使用助聽器遠(yuǎn)程微調(diào)。

圖5 SUS的中值評分顯示了瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)操作上的良好實用性

3 討論

除了用傳統(tǒng)方法評估結(jié)果外，還對兩種微調(diào)方法進(jìn)行了定性評估。

3.1 聽力師和用戶面對面微調(diào)與遠(yuǎn)程微調(diào)的對比

面對面微調(diào)的過程被全程錄像記錄下來，我們使用羅特交互分析系統(tǒng)(RIAS)來轉(zhuǎn)述并分析聽力師和研究對象的每個對話。RIAS用于對醫(yī)學(xué)對話進(jìn)行編碼，適用于分析聽力學(xué)中的對話結(jié)構(gòu)[16]。筆者將原來RIAS類別中的“引導(dǎo)患者回復(fù)”調(diào)整為“積極聆聽”。在大多數(shù)情況下，聽力學(xué)家的對話都是復(fù)述研究對象所說的內(nèi)容，用以確認(rèn)和更好地理解。聽力師和研究對象的對話總量和百分比如圖6所示。聽力師的對話大多集中在“數(shù)據(jù)收集”和“積極聆聽”，而大多數(shù)研究對象的對話則屬于“信息給予”范疇。

這兩類“數(shù)據(jù)收集”和“主動傾聽”占聽力師對話內(nèi)容的70%。這兩者在動機和效果上是不同的。當(dāng)“數(shù)據(jù)收集”涉及生物醫(yī)學(xué)和社會心理相關(guān)問題時，“主動傾聽”類別提示研究對象以“信息提供”進(jìn)入更詳細(xì)信息的響應(yīng)。據(jù)觀察，識別問題通常從一個被歸類為“數(shù)據(jù)收集”的問題開始，隨后是回答和“積極傾聽”類別中的問題。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，推導(dǎo)出一種元結(jié)構(gòu)，可以與具有瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)的交互結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較。在面對面的交互中，聽力師進(jìn)行第一次數(shù)據(jù)收集，主動傾聽，從用戶那里獲得信息，進(jìn)行識別并處理問題，當(dāng)聽力師和研究對象討論問題時，此形式會在整個交互過程中重復(fù)。在瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)中，數(shù)據(jù)收集（按功能）和信息提供（由用戶）以列表形式進(jìn)行。在此過程結(jié)束時，該特性通過將收集的信息概要反饋給用戶。此時用戶可以確認(rèn)相應(yīng)的信息，也可輸入消息進(jìn)行額外說明。這兩種類型的交互作用的輸出決定了微調(diào)過程中的臨床決策和操作。

圖6 聽力師與研究對象不同的對話結(jié)構(gòu)百分比

3.2 兩種微調(diào)方式的利弊

研究對象認(rèn)為面對面互動的優(yōu)勢在于，每個人關(guān)注自己的問題并能夠準(zhǔn)確地描述問題，以及通過對話增加對問題的理解。能與聽力師人際互動也被視為一種優(yōu)勢。對于遠(yuǎn)程微調(diào)的益處，研究對象強調(diào)了不需要出門或預(yù)約的便利性。盡管此便利性被更多地認(rèn)為是促進(jìn)此技術(shù)發(fā)展的主要動力，但在提出微調(diào)請求和將更新設(shè)置載入助聽器時的易用性也被認(rèn)為是優(yōu)勢。兩種方式的優(yōu)缺點是互補的。對于面對面交流，需要預(yù)約、花費時間等待并奔赴預(yù)約地點去面見聽力師。而且也有人提到，在會面時，有時很難回憶并準(zhǔn)確描述預(yù)約期間出現(xiàn)的問題?！叭鹇曔_(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)”的缺點則包括不是直接與人的互動、使用技術(shù)的不確定性以及難于在問題列表的框架內(nèi)準(zhǔn)確地描述問題。

3.3 總體偏好

研究對象表述了其傾向于哪種微調(diào)方法及偏好程度（圖7）。沒有研究對象明確偏好一種方法。大多數(shù)人表示沒有偏好，而5例對面對面的互動有弱到中等的偏好，3例對使用瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)有弱到中等的偏好。這一結(jié)果支持在助聽器安裝中使用遠(yuǎn)程微調(diào)作為輔助工具，以增加使用的便利性。

圖7 研究對象對微調(diào)方式的偏好程度

4 總結(jié)

遠(yuǎn)程聽力學(xué)為聽力機構(gòu)、聽力師和助聽器用戶帶來了潛在的好處，預(yù)計未來他們將越來越需要此類服務(wù)。瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)(ReSound Assist)作為此類不需同步進(jìn)行的遠(yuǎn)程聽力學(xué)工具，它用較低的成本即可使用，更重要的是，這種遠(yuǎn)程聽力學(xué)提供的服務(wù)質(zhì)量與面對面相當(dāng)。本研究通過比較遠(yuǎn)程微調(diào)和面對面微調(diào)的結(jié)果來檢驗各自服務(wù)質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，兩種方式在噪聲下的言語測試、微調(diào)變化和使用標(biāo)準(zhǔn)問卷得出的主觀受益上都沒有顯著差異?？紤]到許多潛在用戶的技術(shù)能力將低于當(dāng)前研究對象組，在初次面對面驗配和隨訪后再使用遠(yuǎn)程聽力學(xué)技術(shù)將可能更符合聽力機構(gòu)的實際臨床需求，并可能帶來更佳的服務(wù)體驗。本研究還評估了瑞聲達(dá)智能云遠(yuǎn)程微調(diào)系統(tǒng)的可用性和用戶的感知。遠(yuǎn)程微調(diào)被認(rèn)為是非常實用的，研究對象可以很容易地體會到優(yōu)勢。大多數(shù)研究對象表示，不管是遠(yuǎn)程微調(diào)還是面對面微調(diào)，都沒有明顯地偏好，支持這兩種方式作為聽力保健的重要組成部分并互為補充。