[摘要] 目的 在較短的時間內(nèi)迅速穩(wěn)定血糖，解除高血糖毒性，使糖化血紅蛋白盡快達標。方法 收集在該科2017年12月—2018年12月住院的72例糖尿病人群，隨機分為兩組，觀察組34例，對照組38例，觀察組采用門冬胰島素30注射液早晚餐前聯(lián)合門冬胰島素注射液中餐前皮下注射，對照組采用門冬胰島素注射液三餐前聯(lián)合重組甘精胰島素注射液睡前皮下注射控制血糖，經(jīng)過10～14 d治療觀察血糖達標時間、低血糖、率血糖平穩(wěn)性等。 結(jié)果 兩組強化治療方案血糖達標時間接近，低血糖風(fēng)險及血糖平穩(wěn)的差異性接近。 結(jié)論 兩針預(yù)混胰島素加中餐短效胰島素強化治療方案在減少胰島素注射次數(shù)的情況下有效減少低血糖風(fēng)險及注射次數(shù)，同樣能有效控制血糖。

[關(guān)鍵詞] 胰島素，強化治療，預(yù)混胰島素，兩針胰島素

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）03（b）-0087-02

糖尿病在世界范圍內(nèi)是影響人群發(fā)病率和死亡率的主要危險因素，有研究顯示，在中低等收入的國家中，缺血性心臟病死亡的患者中21%與高血糖有關(guān)，腦卒中患者中13%與高血糖有關(guān)，心血管死亡的患者中84%與高血糖有關(guān)。糖尿病也可導(dǎo)致慢性腎臟疾病的發(fā)生，也有研究顯示糖尿病也是癌癥發(fā)生的危險因素 [1]。

在糖尿病的治療過程中，需要嚴格控制血糖，胰島素強化治療與常規(guī)治療相比，不僅能更好的模擬人體正常的生理性胰島素分泌模式，同時良好的血糖控制效果還可以明顯降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展風(fēng)險，且能在短時間內(nèi)解除高血糖毒性，為疲勞工作狀態(tài)下的胰島β細胞留出一個休息的空間，讓其有自動修復(fù)或逆轉(zhuǎn)部分胰島素分泌的能力。

目前國內(nèi)外關(guān)于糖尿病強化治療的三種（三餐前短效胰島素=睡前長效胰島素皮下注射、胰島素泵控制血糖、預(yù)混胰島素類似物三餐前皮下注射）[2]主要方案仍有各自的不足，第一種注射次數(shù)多，患者難以接受，特別是睡前基礎(chǔ)胰島素的注射，對部分患者容易引起失眠，患者更難以接受;第二種較為方便，較大程度減少了注射的痛苦，但經(jīng)濟費用高，我國目前還處于發(fā)展中國家，很多老百姓看病仍需考慮經(jīng)濟問題;第三種，三次都是預(yù)混胰島素類似物，中餐時的中效成分與晚餐重疊容易導(dǎo)致晚餐后及夜間低血糖風(fēng)險增加，在此基礎(chǔ)上暫未發(fā)現(xiàn)有新的強化治療方案出現(xiàn)，而該次提出的方案可在一定程度上彌補這些不足。調(diào)取該院2017年12月—2018年12月就診的糖尿病患者60例進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究來該院就診的糖尿病患者，收集60 例病例，隨機分為兩組，每組30? 例，觀察組采用胰島素類似物門冬胰島素 30? 注射液用早晚餐前皮下注射聯(lián)合中餐前門冬胰島素注射液皮下注射方案，具體方案：胰島素劑量根據(jù)0.4～0.6 U/（kg·d）計算起始總劑量。通過10～14 d的療效觀察，對比兩組空腹及餐后血糖穩(wěn)定程度、達標時間、低血糖風(fēng)險、依從性、實用性及經(jīng)濟費用。綜合分析兩種方案的特點，以篩選出較為簡單，更加經(jīng)濟實用的治療方式達到血糖控制的目標，以更利于在基層醫(yī)院推廣使用。

1.2 方法

具體方案：胰島素劑量根據(jù)0.4～0.6 U/（kg·d）計算起始總劑量[3]。

觀察組（目前提出的新方案）：中餐前門冬胰島素注射液占總劑量的14%～20%，剩下80%～86%胰島素量，再使用門冬胰島素30注射液按早晚各40%～60%分配，以空腹血糖升高為主者晚餐所用門冬胰島素 30? 注射液比例可達到60%，但通常情況下以早餐前比例50%～60%，余下部分用于晚餐前。（備注：介于胰島素類似物注射后的快速吸收特點，部分飲食不穩(wěn)定患者為避免注射胰島素后不能按時進餐導(dǎo)致低血糖風(fēng)險，可于進餐后根據(jù)進餐量立即注射適量胰島素）

對照組（采用傳統(tǒng)三短一長強化治療方案）：“三短”具體指的是三餐前短效胰島素，“一長”指的是基礎(chǔ)胰島素，基礎(chǔ)胰島素常用的為長效胰島素，目前主要指甘精胰島素和地特胰島素，基礎(chǔ)胰島素在睡前（一般晚上10∶00作用）注射該方案使用甘精胰島素，占日總量40%～60%，余下部分劑量使用門冬胰島素注射液平均分配于三餐前，出現(xiàn)小數(shù)點時4舍5入法處理。

注射要求：兩組樣本均采用肚臍周圍15 cm直徑范圍皮下注射，肚臍正中線不能注射，每次注射位點不同，保證充分吸收。

運動要求：該方案均配合三餐后適度運動，以散步為主，時間約30 min左右。

人體所需熱卡計算方法：進餐總熱卡按患者標準體重輕體力活動時計算（標準體重計算方法：身高>160 cm，采用身高-105，身高<160 cm，采用身高-100，單位均為cm），輕體力活動時熱量按25～35 kcal/kg計算，其中碳水化合物所占比例為50%～60%，蛋白質(zhì)所占比例為12%～20%，脂肪所占比例為20%～35%，總熱量3餐分配方案按3餐各1/3。

血糖監(jiān)測：采用電子血糖監(jiān)測儀監(jiān)測末梢血糖，分別查空腹、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前末梢血糖。

具體實驗結(jié)果，見表1。

觀察組：34例，平均住院天數(shù)12.4 d，血糖初步穩(wěn)定時間5.8 d，平均低血糖發(fā)生率0.205

對照組：38例，平均住院天數(shù)13.1 d，血糖初步穩(wěn)定時間6.4 d，平均低血糖發(fā)生率0.368。

2 結(jié)論

觀察組在平均住院日上略少于對組織，血糖初步穩(wěn)定時間略早于對照組，低血糖風(fēng)險性略低于對照組，證明兩針預(yù)混胰島素加中餐短效胰島素強化治療方案的優(yōu)勢是存在的。

糖尿病是一種逐漸進展的全身性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，但隨著病情的進展和糖耐量受損的加重，可造成β細胞功能的下降。研究發(fā)現(xiàn)，胰島β細胞功能受損和胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的主要因素，而高血糖既是胰島β細胞功能受損和胰島素抵抗的后果[5]，也是其誘因。只有2型糖尿病患者胰島β細胞功能缺陷嚴重至不能代償胰島素抵抗或不能維持葡萄糖代謝時，才會出現(xiàn)高血糖。因長期高血糖可抑制β細胞分泌胰島素（或內(nèi)環(huán)境改變導(dǎo)致β細胞轉(zhuǎn)分化、去分化改變喪失正常的胰島素分泌功能）[4]，若發(fā)生胰島β細胞凋亡等組織學(xué)改變后，即使恢復(fù)了正常血糖，也不能完全逆轉(zhuǎn)高血糖造成β細胞功能的損傷。目前一些血糖較高的2型糖尿病患者對降糖藥原發(fā)或繼發(fā)失效，其胰島素和C肽釋放曲線峰值不明顯，胰島素基礎(chǔ)值也不降低，提示可能與長期高血糖抑制胰島β細胞膜葡萄糖激酶活性有關(guān)。若血糖持續(xù)高水平狀態(tài)，葡萄糖激酶感受器會被抑制，胰島素合成和分泌就會減少，引起血糖進一步升高，而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致胰島β細胞過早死亡，因此胰島素強化治療降低血糖是阻止這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵。有研究顯示，對2型糖尿病患者早期進行短期胰島素強化治療，可誘導(dǎo)血糖的長期正?；?，顯著改善胰島β細胞分泌功能，控制血糖，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。需要強調(diào)的是糖尿病降糖治療并非最終目的，同時需重視其他相關(guān)的心血管病危險因素，以達到減少糖尿病各種并發(fā)癥和合并癥的目的，提高患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

因此能有一個簡單易行的胰島素強化治療方案更易于多數(shù)糖尿病人所接受。兩針預(yù)混胰島素加中餐短效胰島素強化治療方案在減少胰島素注射次數(shù)的情況下有效減少低血糖風(fēng)險及注射次數(shù)，同樣能有效控制血糖，與傳統(tǒng)的經(jīng)典強化治療方案療效差異性不明顯，低血糖風(fēng)險降低，在保障療效的情況下注射次數(shù)減少，減少了痛苦的同時在一定程度上減少了材料的消耗也節(jié)省了經(jīng)濟費用，相比于三短一長四次注射更易于讓糖尿病病人接受，醫(yī)從性更好。

[參考文獻]

[1]? 母義明.國內(nèi)外糖尿病指南與專家共識解讀薈萃[M].吉林：吉林大學(xué)出版社，2015：2-5，326-331.

[2]? 陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014：1066-1068.

[3]? 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：2-50.

[4]? 申其玲，李春君.胰島β細胞再生治療糖尿病的研究進展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2018，38（4）：267-269.

[5]? 廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1213-1236.

（收稿日期：2019-01-24）

[作者簡介] 賀正權(quán)（1984-），男，布依族，貴州黔西人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌。