馬策，劉昕 （通信作者）

承德醫(yī)學(xué)院 （河北承德 067000）

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，經(jīng)高分辨力超聲檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20% ～76%［1］。在發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)中5．0%～6．5%是惡性結(jié)節(jié)［2］，而在惡性結(jié)節(jié)中有一類亞型為甲狀腺微小乳頭狀癌 （papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），定義為腫瘤最大徑≤1 cm［3］，此類疾病通常發(fā)病較為隱匿。本研究旨在探討應(yīng)用二維超聲、超聲造影 （contrastenhanced ultrasound，CEUS）及剪切波彈性成像 （shear wave elastography，SWE）建立多模態(tài)超聲檢查技術(shù)，分析PTMC的特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年10月在保定市第一中心醫(yī)院行二維超聲、CEUS和SWE檢查的91例PTMC患者，經(jīng)細(xì)針穿刺或手術(shù)獲得病理結(jié)果，其中男21例，女70例；年齡25～73歲，平均 （46．9±12．1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有穿刺或手術(shù)病理結(jié)果；（2）結(jié)節(jié)直徑≤1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期、哺乳期及年齡＜18歲患者；（2）肝腎功異常不滿足造影患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用PHILIPSEPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷フ硌雠P，探頭于甲狀腺區(qū)行多切面掃查。記錄結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、大小、邊緣、縱橫比、鈣化情況及血流情況。根據(jù)不同血流特點(diǎn)分為4型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊無明顯血流信號；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊探及血流信號而內(nèi)部少或無；Ⅲ型，以內(nèi)部血流為主而周邊少或無；Ⅳ型，內(nèi)部、周邊均可見較豐富的血流信號。

1.2.2 SWE檢查

使用Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，探頭L15-4，頻率4～15 MHz。啟用SWE模式，在橫切面上找到結(jié)節(jié)后囑患者屏氣，調(diào)節(jié)取樣框，盡量避免鈣化和液化區(qū)域，使其包含結(jié)節(jié)整體和部分甲狀腺實(shí)質(zhì)，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，在結(jié)節(jié)內(nèi)和相同深度正常實(shí)質(zhì)選取興趣區(qū)，存儲并測量，系統(tǒng)計(jì)算其楊氏模量值 （最大值、最小值及平均值），本研究均測量3次，取平均值。

1.2.3 CEUS檢查

采用PHILIPSEPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12 MHz，機(jī)械指數(shù)0．08。造影劑采用聲諾維SonoVue（意大利Bracco公司），推注前加入5 ml 0．9%氯化鈉注射液充分震蕩均勻備用。造影前囑患者避免吞咽、咳嗽等動作，確定切面后經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注2．4 ml造影劑，后立即注入5 ml 0．9%氯化鈉注射液沖管，開始計(jì)時(shí)并啟動存儲。觀察結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式、增強(qiáng)程度、造影劑進(jìn)入方式等。

1.3 造影圖像分析

結(jié)節(jié)增強(qiáng)達(dá)峰值時(shí)對比實(shí)質(zhì)分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)和無增強(qiáng)，根據(jù)內(nèi)部造影情況分為均質(zhì)增強(qiáng)和不均質(zhì)增強(qiáng)，根據(jù)造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)先后順序分為向心性增強(qiáng)、離心性增強(qiáng)和同時(shí)增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 PTMC二維超聲及CEUS表現(xiàn)

PTMC二維超聲多表現(xiàn)為低回聲，縱／橫比≥1，邊緣不規(guī)整，內(nèi)可見微小鈣化，Ⅱ型血流信號；CEUS特點(diǎn)多表現(xiàn)為不均質(zhì)增強(qiáng)，低增強(qiáng)，向心性增強(qiáng)。見表1和圖1。

2.2 PTMC的SWE特征

PTMC楊氏模量值為 （62．7±22．8）kPa，高于正常實(shí)質(zhì)的 （21．4±5．1）kPa。見圖2。

表1 PTMC多模態(tài)超聲檢查圖像特點(diǎn)

圖1 PTMC常規(guī)超聲及CEUS圖像特點(diǎn)

圖2 PTMC的SWE圖像特點(diǎn)

3 討論

雖然PTMC處于病變早期，處于亞臨床階段，但是仍然有一定的侵襲性，約30%的PTMC患者早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］，因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷尤為重要。二維超聲可以對結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行一定的判斷，但對于特征不明顯的惡性結(jié)節(jié)的判斷存在一定困難。CEUS和SWE作為二維超聲的補(bǔ)充，從微血管灌注和硬度方面對結(jié)節(jié)進(jìn)行多模態(tài)檢查，從而提高PTMC的診斷準(zhǔn)確度。

由于PTMC體積較小，臨床特點(diǎn)不明顯，二維超聲作為使用頻率較高的檢查方法，可以根據(jù)二維超聲聲像圖對結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行初次評判。PTMC細(xì)胞核較大，排列緊密，同時(shí)間質(zhì)的纖維化代替了正常實(shí)質(zhì)，聲阻差改變，導(dǎo)致大多數(shù)（本研究為92．3%）二維聲像圖表現(xiàn)為低回聲。惡性結(jié)節(jié)由于呈浸潤性生長的生物特性，造成邊緣呈不規(guī)則或分葉狀，在本組病例中，有73例 （80．2%）表現(xiàn)為邊緣不規(guī)整，呈小分葉狀，同時(shí)有學(xué)者研究認(rèn)為此征象也反映了甲狀腺癌的惰性生長的特點(diǎn)［5］。

微鈣化與病理中的砂礫體關(guān)系密切，在二維超聲上表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，是公認(rèn)的診斷甲狀腺癌中特異度較高的一項(xiàng)指標(biāo)，但病理切片中有60%的乳頭狀癌發(fā)現(xiàn)砂礫體［6］，提示并非所有乳頭狀癌會表現(xiàn)出結(jié)節(jié)內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，本研究中55例 （60．4%）表現(xiàn)為有微小鈣化?？v橫比≥1是惡性結(jié)節(jié)在生長過程中對自身形態(tài)的調(diào)整，從而獲取更多的營養(yǎng)，促進(jìn)細(xì)胞生長。李裕生等［7］研究發(fā)現(xiàn)，對于PTMC的診斷有較高的特異度 （88．3%）。本研究中55例 （60．4%）表現(xiàn)為Ⅱ型血流，可能與惡性結(jié)節(jié)較小時(shí)內(nèi)部未形成動靜脈瘺且新生血管較少有關(guān)，此時(shí)并不能顯示其內(nèi)部血流情況。PTMC由于體積較小，能夠反映的信息并不多，所以對于≤1 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)存在一定惡性征象時(shí)，有必要聯(lián)合應(yīng)用CEUS和SWE進(jìn)行多模態(tài)判斷。

CEUS是根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血管功能情況觀察其灌注情況。本研究中PTMC整體表現(xiàn)為不均質(zhì)低灌注狀態(tài)，可能與新生血管形成較少、功能較差、走形紊亂有關(guān)，也可能與馬步云等［8］認(rèn)為的中央?yún)^(qū)血管分布相對周邊區(qū)較少，壞死、纖維化和癌栓加重血管的缺血，動靜脈瘺形成有關(guān)。對于PTMC造影劑進(jìn)入方式本研究同時(shí)參考后期處理得出的時(shí)間強(qiáng)度曲線，多表現(xiàn)為慢于正常實(shí)質(zhì)，與以往研究［9］表現(xiàn)相似，當(dāng)結(jié)節(jié)較小時(shí)新生血管功能尚未達(dá)到正常血管能力，導(dǎo)致血管阻力增加，從而造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)時(shí)間延長。另外，在病例組中有3例PTMC為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲合并粗大鈣化，后方伴聲影，造影過程中只有結(jié)節(jié)小部分顯示造影情況，因此對于有較大范圍強(qiáng)回聲斑合并寬大聲影的可疑結(jié)節(jié)，不建議應(yīng)用CEUS，建議穿刺明確性質(zhì)。

彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷主要是對組織軟硬度的評判。惡性風(fēng)險(xiǎn)隨著結(jié)節(jié)硬度增加而增高［10］。李拓等［11］研究發(fā)現(xiàn)，以TI-RADS分級為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用SWE能更加準(zhǔn)確、全面地描述甲狀腺結(jié)節(jié)的性狀，可以提高PTMC的檢出率。甲狀腺正常實(shí)質(zhì)主要由濾泡細(xì)胞和膠質(zhì)組成，質(zhì)地較軟，而乳頭狀癌擁有乳頭狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)合并纖維化，部分還有砂礫體及鈣化，導(dǎo)致乳頭狀癌的硬度增加［12］。本研究中PTMC楊氏模量值平均值明顯高于甲狀腺正常實(shí)質(zhì)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)11例PTMC楊氏模量值相對正常實(shí)質(zhì)并沒有明顯增加，有6個(gè)為最大徑≤5 mm，3個(gè)位置偏向背側(cè)背膜，2個(gè)靠近頸動脈旁。可能與當(dāng)結(jié)節(jié)較小時(shí)，以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，纖維化、砂礫體和血管結(jié)構(gòu)較少有關(guān)，也可能與當(dāng)結(jié)節(jié)位置較深或位于頸動脈旁時(shí)，受周圍組織運(yùn)動影響，幀數(shù)較低不穩(wěn)定有一定關(guān)系。

本研究存在的不足：（1）回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；（2）樣本數(shù)量少，各個(gè)診斷指標(biāo)的特點(diǎn)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析；（3）CEUS圖像觀察存在一定的主觀性，若采用時(shí)間強(qiáng)度曲線定量研究將會更加客觀。

綜上所述，PTMC多模態(tài)超聲檢查表現(xiàn)出一定的特征，根據(jù)這些特征可以提高對該病的早期診斷。