梁凱婷 黃樹生

[摘要]正確使用和維護(hù)血管通路是護(hù)士需要掌握的核心護(hù)理內(nèi)容，向全院護(hù)士制定血液透析（HD）患者血管通路的護(hù)理相關(guān)指引很有必要。目前，中心靜脈導(dǎo)管和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性HD治療尿毒癥患者常用的血管通路。指引可根據(jù)HD患者的血管通路的分類而制定，①HD中心靜脈的換藥和管道維護(hù)操作指引；②中心靜脈留置導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教的指引；③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的護(hù)理指引。護(hù)理指引能提高臨床護(hù)理工作的效率，為治療提供有力的保障，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目的。

[關(guān)鍵詞]慢性腎衰竭；血液透析；血管通路；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理指引；非透析?？谱o(hù)士

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（b）-0225-03

Talk about the guidelines for the development of vascular access in hemodialysis patients

LIANG Kai-ting1 HUANG Shu-sheng2

1. Hemodialysis Room， Shunde Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Foshan 528300， China； 2. School of Medicine and Health， Shunde Vocational and Technical College， Guangdong Province， Foshan 528300， China

[Abstract] Proper use and maintenance of vascular access is a core care content that nurses need to master correctly. It is necessary to provide guidelines for nursing care of vascular access in hemodialysis（HD） patients to nurses in the hospital. Currently， central venous catheters and autologous arteriovenous fistulas are commonly used in uremic patients undergoing maintenance HD. The guidelines can be based on the classification of vascular access in HD patients. One is the guidelines for dressing and maintenance of veins in the HD center， the other is guidelines for self-care and health education for central venous indwelling catheters， and the third is arteriovenous fistula （AVF） guidelines for care. Nursing guidelines can improve the efficiency of clinical nursing work， provide a strong guarantee for treatment， effectively prevent the occurrence of complications， improve the quality of life of patients， and ultimately achieve the purpose of prolonging the survival time of patients.

[Key words] Chronic renal failure； Hemodialysis； Vascular access； Arteriovenous fistula； Nursing guidance；Non-professional nurse of hemodialysis

近年來(lái)，我國(guó)尿毒癥的發(fā)病率逐年升高[1]。尿毒癥是慢性腎衰竭的終末階段。該病患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒、水鈉代謝紊亂及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道的病變，該病的發(fā)生嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。目前尿毒癥是藥物治療不可能治愈的疾病，因此尿毒癥患者應(yīng)及時(shí)采取腎臟替代治療，即透析治療。其中，血液透析療法是一種常用的腎臟替代療法。該療法是通過(guò)體外循環(huán)的方式清除患者血液中的代謝廢物、過(guò)多的水分，并可維持其集體的水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。全球維持性血液透析患者目前約為150萬(wàn)，其死亡率為10%～25%。即使在全球透析質(zhì)量最好的日本，血液透析（HD）患者的年死亡率仍高達(dá)9.6%[3]。

1制定HD患者血管通路的護(hù)理指引的必要性

HD主要是用于治療慢性腎衰竭尿毒癥的患者，血管通路是HD得以有效透析、長(zhǎng)期存活的基本條件，也是HD患者的生命線[4]。HD患者的體外循環(huán)依賴于一個(gè)功能完好的血管通路[5]。良好的血管通路是保障該類患者持續(xù)HD治療的關(guān)鍵因素，其對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全有重要的影響[6]。正確使用和維護(hù)血管通路是HD護(hù)士要正確掌握的核心護(hù)理內(nèi)容。但對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥的患者，由于多個(gè)系統(tǒng)功能的損害和體內(nèi)代謝的紊亂入院治療，有的是腫瘤晚期并發(fā)尿毒癥，有的是急性中毒，有的是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)等，患者會(huì)在不同的科室住院，作為病房的護(hù)士，經(jīng)常對(duì)患者帶入的血管通路護(hù)理產(chǎn)生困惑，所以向全院護(hù)士制定HD患者血管通路的護(hù)理相關(guān)指引很有必要。

2 HD患者血管通路的護(hù)理指引的分類

研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者接受維持性HD治療的效果與其血管通路的種類、質(zhì)量有直接的關(guān)系[7]。目前，中心靜脈導(dǎo)管和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性HD治療的尿毒癥患者常用的血管通路[8]。指引可根據(jù)HD患者的血管通路的分類而制定。分別制定3個(gè)指引。①HD中心靜脈的換藥和管道維護(hù)操作指引，病房的護(hù)士可按照指引給予患者的中心靜脈導(dǎo)管換藥和管道維護(hù)。可將內(nèi)容編排成條理清晰的圖框形式。②中心靜脈留置導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教的指引。③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的護(hù)理指引，分別是術(shù)前宣教指引，術(shù)后護(hù)理指引和AVF患者拔除透析穿刺針后的指引。

2.1 HD中心靜脈留置導(dǎo)管的換藥和管道維護(hù)操作指引

①核對(duì)：患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、登記號(hào)、醫(yī)囑、留置管道。②操作者準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手，戴口罩、帽子。③物品準(zhǔn)備：3 M透明敷料、安爾碘消毒液、棉枝、無(wú)菌手套、無(wú)菌紗塊、生理鹽水、膠布、肝素，5 ml注射器2個(gè)、2 ml注射2個(gè)、30 ml 注射器1個(gè)。④評(píng)估：穿刺口及周圍皮膚情況，有無(wú)破損、紅腫、滲液、皮下血腫，導(dǎo)管外部有無(wú)裂痕，插管長(zhǎng)度的變化及縫線固定的情況，如異常及時(shí)通知醫(yī)生，做進(jìn)一步處理。⑤換藥準(zhǔn)備：協(xié)助患者取舒適體位，暴露置管區(qū)域，戴無(wú)菌手套，拆除包扎的敷料。⑥消毒：常規(guī)消毒穿刺口局部皮膚，以穿刺口為中心向外行圓周樣消毒，消毒范圍直徑>12 cm，必須待消毒劑完全干后才粘貼3 M敷料。⑦開管[9]：鋪無(wú)菌，取下動(dòng)脈端（紅色）和靜脈端（藍(lán)色）的肝素帽，分別消毒管口2次，用5 ml注射器分別抽出動(dòng)脈端和靜脈端管腔內(nèi)各2 ml含肝素鹽水和血液的混合液，夾閉管夾；故障排查如下。若抽吸不通暢，說(shuō)明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)留置管道；若仍無(wú)法回抽，應(yīng)考慮管腔血栓形成的可能，即時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。注意事項(xiàng)如下。HD中心靜脈留置導(dǎo)管為透析專用，一般情況下不宜抽血、輸液等，如遇緊急搶救而外周靜脈難以穿刺時(shí)，可緊急啟動(dòng)留置管道進(jìn)行輸液（輸液前須抽取、棄去管腔內(nèi)的肝素混合液），啟動(dòng)前須報(bào)告醫(yī)生，使用后須正確維護(hù)管道，并做好交接班和記錄。⑧封管：根據(jù)患者的病情和有無(wú)出血情況，按醫(yī)囑配制，常規(guī)配制是肝素液與0.9%生理鹽水按1∶1配置，即用2 ml注射器2支，各吸取普通肝素液1 ml加0.9%生理鹽水1 ml[10]，方法如下，取生理鹽水10～20 ml脈沖式注入管腔，按管腔標(biāo)識(shí)的內(nèi)徑大小容量分別注入封管液，用一次性肝素帽旋緊管口，用無(wú)菌紗塊包裹、固定。⑨記錄、整理：洗手、注明換藥和封管時(shí)間，清理用物，整理床單位。

2.2中心靜脈留置導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教指引

①對(duì)患者及家屬說(shuō)明妥善固定導(dǎo)管的重要性和脫落的危險(xiǎn)性。②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持傷口敷料的清潔、干燥，洗浴時(shí)應(yīng)特別注意，防水，避免沾濕敷料，以免引起感染；如傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)就診處理[11]。③留置導(dǎo)管者不宜過(guò)多、過(guò)強(qiáng)活動(dòng)，穿脫衣服動(dòng)作要輕緩，避免牽拉導(dǎo)管而致導(dǎo)管移位、脫出、滲血和增加管道堵塞的機(jī)會(huì)。如導(dǎo)管不慎脫出，立即壓迫出血點(diǎn)10 min以上，并盡快到醫(yī)院處理。④留置股靜脈導(dǎo)管者禁止穿刺部位90°彎曲；留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管和鎖骨下靜脈置管的患者宜穿對(duì)襟的上衣，以免穿脫衣服時(shí)牽拉將管道拔出。⑤睡覺時(shí)宜取平臥位或健側(cè)臥位，以免管道受壓致彎曲、折疊，甚至導(dǎo)致管道堵塞。⑥HD中心靜脈留置導(dǎo)管為透析專用，一般情況下不宜抽血、輸液等，如遇緊急搶救而外周靜脈難以穿刺時(shí)，可緊急啟動(dòng)留置管道輸液（參考前面所述的開管操作指引，切記須抽取、棄去管腔內(nèi)的肝素混合液方可輸液），但啟動(dòng)前須報(bào)告醫(yī)生，使用后須正確維護(hù)管道，并做好交接班和記錄。

2.3 AVF的護(hù)理指引

AVF是指通過(guò)外科手術(shù)的途徑將自體鄰近動(dòng)脈與靜脈吻合，使動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，手術(shù)成功后，通過(guò)內(nèi)瘺功能鍛煉，等待內(nèi)瘺成熟，約8～12周的時(shí)間，此時(shí)靜脈逐漸擴(kuò)張，管壁增厚，達(dá)到HD所需的血流量要求。提供透析反復(fù)穿刺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其使用壽命最長(zhǎng)且并發(fā)癥少，成為目前尿毒癥患者首選的HD通路。

2.3.1術(shù)前宣教 ①為保護(hù)好造瘺側(cè)肢體的血管，避免在術(shù)肢抽血，輸液和測(cè)血壓等操作。②保持術(shù)肢皮膚清潔，勿損傷皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。③指導(dǎo)患者術(shù)前2周開始肢體功能鍛煉，如握掌運(yùn)動(dòng)，每天用熱毛巾濕敷術(shù)肢血管，促進(jìn)血管充盈，有助于手術(shù)成功。

2.3.2術(shù)后護(hù)理 ①病情觀察：密切觀察傷口有無(wú)滲血、紅腫、內(nèi)瘺有無(wú)震顫、肢端皮膚溫度及顏色等情況。②一般護(hù)理：抬高術(shù)肢，超過(guò)心臟位置，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，保持術(shù)肢衛(wèi)生、干燥。③內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止抽血、輸液及測(cè)血壓操作，禁止負(fù)重，提物要<2 kg的重量。④內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，穿袖口寬松內(nèi)衣，不佩帶飾物，睡覺時(shí)不要將內(nèi)瘺的手臂放在枕后，以免造成壓迫，造成內(nèi)瘺閉塞。⑤教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，方法如下。用非手術(shù)側(cè)的手指放動(dòng)靜脈吻合口處，可捫及震顫，或?qū)?nèi)瘺吻合部位貼附于對(duì)側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。指導(dǎo)患者每天早晚檢查瘺管是否通暢，有異常要馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。⑥內(nèi)瘺鍛煉：在術(shù)后早期適當(dāng)做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成；術(shù)后1～2周后，傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，做健瘺操，用術(shù)側(cè)手捏皮球或橡皮圈，每次10 min，3～4次/d，也可熱敷術(shù)肢前臂或?qū)⑶氨劢霟崴校看?5～20 min，2～3次/d，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

2.3.3 AVF患者拔除透析穿刺針后須注意 ①拔除內(nèi)瘺穿刺針后壓迫止血10～15 min，壓力要適度，以不出血且感到血管搏動(dòng)為宜。②解除壓迫后仍要觀察穿刺針口出血情況，如有再出血者繼續(xù)壓迫止血。③因透析穿刺導(dǎo)致的血腫，24 h內(nèi)應(yīng)冷敷，切記不能熱敷，透析當(dāng)晚可用喜療妥藥膏外涂，促進(jìn)血液循環(huán)及血腫吸收，保護(hù)針眼，避免濕水，24 h后可熱敷。

3討論

通過(guò)制定圖文并茂、條理清晰的HD患者血管通路的護(hù)理相關(guān)指引，提供給非透析室專科護(hù)士，當(dāng)她們?cè)谶@方面遇到護(hù)理困惑時(shí)，能馬上在醫(yī)院的辦公自動(dòng)化系統(tǒng)查看相關(guān)護(hù)理指引，既解決護(hù)理問(wèn)題，又節(jié)省了護(hù)理會(huì)診的時(shí)間，提高了臨床護(hù)理工作的效率。血管通路是HD患者的生命線，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血管通路失功是導(dǎo)致住院率上升的主要原因之一，HD住院患者中20%～25%的入院原因是血管通路并發(fā)癥所致[12]。因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)血管通路的護(hù)理，要求護(hù)理人員有熟練的操作技術(shù)、高度的責(zé)任心，這樣才能為治療提供有力的保障，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目的[13-16]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫懷鑫.高通量血液透析治療尿毒癥爾雅的臨床價(jià)值觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（26）：89-91.

[2]梅艷，李雄，袁飛遠(yuǎn).尿毒癥患者首次血液透析的血管通路臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)刊，2016，51（7）：75-77.

[3]Masakane I.Annual dialysis data report 2014，JSDT Renal Data Registry（JRDR）[J].Renal Replacement Ther，2017：3-18.

[4]Port FK，Morgenstern H，Bieber BA，et al.Understanding associations of hemodialysis practicees with clinical and patient-reported outcomes： examples from the DOPPS[J].Nephorl Dial Transplant，2017，32：106-112.

[5]Parisotto MT，Pelliccia F，Grassmann A，et al.Elements of dialysis nursing practice associated with successful cannulation： result of an international survey[J].J Vasc Access，2017， 18（2）：114-119.

[6]朱春蓮.糖尿病腎病患者血液透析并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2017，27（24）：128.

[7]王麗嬌.兩種血管通路在尿毒癥患者血液透析中的應(yīng)用效果及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（12）：201-202.

[8]付江.觀察中醫(yī)排毒療法對(duì)尿毒癥血液透析患者的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（3）：113-115.

[9]符霞.血液透析?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：7.

[10]黃燕林.血液透析血管通路的護(hù)理進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2002， 24（9）：1402-1403.

[11]葉朝陽(yáng).血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：251.

[12]Sousa CN，Teles P，Dias VF，et al.Physical examination of arteriovenous fistula：The influence of professional experience in the detection of complications[J].Hemodial Int，2014，18（3）：695-699.

[13]沈偉玲，林志瑜，吳麗婷.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（36）：236-238.

[14]崔曉勇.不同血管通路選擇對(duì)維持性血液透析患者心功能的影響及預(yù)后影響因素研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（13）：1714-1717.

[15]劉穎，張春艷.認(rèn)知護(hù)理干預(yù)在糖尿病腎病行血液透析患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（10）：37-38.

[16]于海波，姜埃利，魏芳，等.天津市維持性血液透析患者血管通路及其并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華腎臟病雜志，2015，31（8）：579-582.

（收稿日期：2018-10-08 本文編輯：崔建中）