楊海坤 曾維紅 黃利珊

[摘要]目的 比較腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療早期卵巢癌的安全性及有效性。方法 回顧性分析2013年4月～2017年5月在我院行卵巢癌全面分期手術(shù)的81例早期卵巢癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（36例）和對(duì)照組（45例）。觀察組患者行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)。比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪1年，觀察組的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)能縮短早期卵巢癌患者的術(shù)后肛門排氣時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]早期卵巢癌；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（b）-0063-04

Effect of laparoscope in treatment of early ovarian cancer

YANG Hai-kun ZENG Wei-hong HUANG Li-shan WEI Wei-feng LIN Hai-hong

The Second Department of Gynecology， Meizhou People′s Hospital， Huangtang Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514031， China

[Abstract] Objective To compare the safety and efficacy of laparoscope and open surgery in the treatment of early ovarian cancer. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 81 patients with early ovarian cancer who underwent comprehensive staging surgery in our hospital from April 2013 to May 2017. According to the different surgical methods， the patients were divided into observation group （36 cases） and control group （45 cases）. The patients in the observation group underwent laparoscopic surgery， while the patients in the control group underwent traditional laparotomy. The perioperative indexes and complications were compared between the two groups. Results The time of anal exhaust after operation in the observation group was shorter than that in the control group， and the amount of bleeding during operation was significantly less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 1 year follow-up， the local recurrence rate and long-term metastasis rate of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscope surgery can shorten the time of anal exhaust after operation in patients with early ovarian cancer， reduce the amount of bleeding during operation and the occurrence of complications after operation， which is worthy of clinical application.

[Key words] Early ovarian cancer； Laparoscope surgery； Laparotomy surgery

卵巢癌（ovarian cancer）是女性常見的惡性生殖器腫瘤之一，任何年齡均可發(fā)生，發(fā)病率居全世界第三位，僅次于子宮頸癌和子宮體癌。由于卵巢的胚胎發(fā)育過程、組織解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌功能較為復(fù)雜，卵巢癌早期癥狀不典型，術(shù)前鑒別卵巢腫瘤的組織類型及惡性程度相當(dāng)困難。卵巢癌組織類型復(fù)雜，其中以上皮性癌最多見，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于卵巢的僅30%左右，大多數(shù)已擴(kuò)散至子宮、雙附件、大網(wǎng)膜及盆腔臟器，因此卵巢癌的早期診斷較為困難[1-2]。臨床上，手術(shù)治療是早期卵巢癌（early-stage ovarian cancer，EOC）的首選，卵巢癌全面分期手術(shù)對(duì)患者的分期及預(yù)后的判斷極為重要，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。全面分期手術(shù)包括全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，黏液性癌同時(shí)行闌尾切除術(shù)。傳統(tǒng)以開腹手術(shù)為主，但開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來，腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和普及，同時(shí)腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤治療中迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于EOC的治療也越來越多，但腹腔鏡是否適用于惡性卵巢腫瘤患者，一直存在較大的爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了81例我院行卵巢癌全面分期手術(shù)的EOC患者的臨床資料，比較腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療EOC的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年4月～2017年5月在我院行卵巢癌全面分期手術(shù)的81例EOC患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（36例）和對(duì)照組（45例）。觀察組中，年齡17～73歲，平均（42.2±15.1）歲。對(duì)照組中，年齡22～78歲，平均（49.8±17.6）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)梅州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。術(shù)前充分告知不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，且所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)，符合EOC診斷的所有患者；所有患者的資料均保存完整且完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、肝等重要臟器器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)的患者。

1.3方法

兩組患者入院后做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善血、尿、大便常規(guī)的檢查；完善肝、腎、凝血功能，傳染性疾病和性病的檢查；做好心肺功能評(píng)估等。對(duì)于有合并癥的患者，如：高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，給予對(duì)癥處理，將血壓控制在130～150/70～90 mmHg，血糖6～9 mmol/L。術(shù)前進(jìn)行陰道灌洗，腹部及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前1 d行清潔灌腸。兩組患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，做好深靜脈穿刺。

觀察組患者的手術(shù)體位為膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，留置導(dǎo)尿管，經(jīng)陰道放置舉宮器，在臍孔上的切口處插入氣腹針，注入CO2建立人工氣腹，進(jìn)入穿刺套管并置入腹腔鏡，隨后體位保持頭低腳高位，在腹腔鏡的監(jiān)測(cè)下分別將四套針管置入左右側(cè)下腹部。首先探查盆腔和腹腔，查看有無腫物侵犯，其次留取腹腔沖洗液50 ml進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。行患側(cè)卵巢及腫瘤切除并放入標(biāo)本袋中取出，術(shù)中送快速冰凍化驗(yàn)，病理回報(bào)證實(shí)是惡性腫瘤或交界性腫瘤，與患者家屬說明情況后行全面分期手術(shù)（全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，黏液性癌同時(shí)行闌尾切除術(shù)），使用超聲刀沿胃大彎及橫結(jié)腸處切除大網(wǎng)膜，用超聲刀打開雙側(cè)后腹膜，按照順序沿髂血管清掃雙側(cè)的髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、柯氏、閉孔淋巴結(jié)；高位結(jié)扎雙側(cè)骨盆漏斗韌帶長(zhǎng)約7 cm，超聲刀切斷雙側(cè)圓韌帶，打開闊韌帶前后頁，超聲刀切開膀胱腹膜反折處，下推膀胱達(dá)舉宮杯外緣0.5 cm處，雙極電凝后超聲刀切斷宮旁組織及子宮動(dòng)靜脈，沿舉宮杯外緣切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)。用可吸收縫線連續(xù)縫合陰道殘端，沖洗止血。

對(duì)照組患者術(shù)前留置尿管，手術(shù)體位為平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于下腹正中做縱切口，根據(jù)腫瘤大小確定切口長(zhǎng)度。進(jìn)入腹腔后使用生理鹽水沖洗腹腔，沖洗液送病理檢查。探查盆腹腔情況，結(jié)合患者年齡等具體情況切除腫瘤或患側(cè)附件，術(shù)中將腫瘤送冰凍病理檢查，病理檢查結(jié)果提示為惡性腫瘤或交界性腫瘤，則與患者家屬說明情況后行全面分期手術(shù)（全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，黏液性癌同時(shí)行闌尾切除術(shù)）。

根據(jù)兩組患者術(shù)后病理報(bào)告明確病理類型和分期后，給予5個(gè)療程化療輔助治療，治療結(jié)束后最長(zhǎng)間隔3個(gè)月復(fù)查1次。

1.4觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者圍術(shù)期的指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)）、術(shù)后并發(fā)癥情況（淋巴回流障礙、感染、靜脈血栓、腸梗阻和泌尿系統(tǒng)損傷）及術(shù)后隨訪1年，兩組患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.8%，低于對(duì)照組的11.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的比較

術(shù)后隨訪1年，觀察組的局部復(fù)發(fā)率為0.0%，遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率為2.8%（1/36），低于對(duì)照組的局部復(fù)發(fā)率6.7%（3/45）和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率8.9%（4/45）（P<0.05）。

3討論

卵巢癌約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的25%，因其發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率較高，僅有19%的患者能診斷出Ⅰ期卵巢癌[3]。EOC是指Ⅰ期和Ⅱ期卵巢癌，目前仍以手術(shù)治療為主，聯(lián)合化療。卵巢癌分期手術(shù)是指在多種手術(shù)檢查方法與病理診斷上所形成的一種手術(shù)方式，臨床上將其分為4期，并針對(duì)每一期的臨床特征采取個(gè)性化的治療方案[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，對(duì)患者的損傷較大，恢復(fù)慢，且切口大，容易引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)方法，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，且與開腹手術(shù)治療效果相同[6-7]。早在20世紀(jì)90年代中期，已有應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行卵巢癌分期手術(shù)的報(bào)道，隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為重要的手術(shù)方法已在腹腔和盆腔手術(shù)中廣泛應(yīng)用[8]。腹腔鏡具有明顯地放大作用，同時(shí)可以貼近盆腔、腹腔臟器，直視下進(jìn)行組織活檢，為疑似卵巢癌的確診和卵巢癌的早期診斷提供了一種確切可行的手段。然而腹腔鏡手術(shù)在卵巢癌治療中仍存在一定爭(zhēng)議。

在卵巢癌手術(shù)中，決定手術(shù)是否成功的核心要素是徹底清除腫瘤及其潛在的轉(zhuǎn)移灶，并減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性[8]。國(guó)內(nèi)外對(duì)采用腹腔鏡治療早期卵巢癌的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短報(bào)道不一致，早期研究報(bào)道，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹手術(shù)，后期報(bào)道手術(shù)時(shí)間明顯縮短，這可能與術(shù)者的熟練程度、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的相互配合有關(guān)，但多數(shù)研究顯示，腹腔鏡治療EOC可減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等[9-13]。本研究將腹腔鏡應(yīng)用于EOC患者的治療，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果相似[14-16]，可能與腹腔鏡手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1年，觀察組的局部復(fù)發(fā)率為0.0%，遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率為2.8%（1/36），低于對(duì)照組的局部復(fù)發(fā)率6.7%（3/45）和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率8.9%（4/45）（P<0.05），優(yōu)于國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[14，17-19]，究其原因可能是與術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)水平有關(guān)，我院作為市級(jí)大型的三甲醫(yī)院，接診患者多、手術(shù)量大，早期已率先引進(jìn)腔鏡手術(shù)，醫(yī)生臨床操作能力強(qiáng)。

本研究結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌全面分期手術(shù)中有一定的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡用于早期卵巢癌全面分期手術(shù)國(guó)內(nèi)開展時(shí)間不久，國(guó)內(nèi)研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間短、對(duì)仍有生育要求的患者研究不足等缺點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中腫瘤破裂將會(huì)導(dǎo)致本可以治愈的早期卵巢癌患者增加術(shù)后輔助性化學(xué)治療，雖然目前尚無文獻(xiàn)證實(shí)破裂后腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散會(huì)導(dǎo)致不良的預(yù)后[20]，但仍有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，追蹤患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的差別，特別是追蹤要求保留生育能力者的妊娠率差別。

綜上所述，對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)能改善圍術(shù)期指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低早期卵巢癌的復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：劉克明）