楊曉正，馬燕楠，張軍鵬

(鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450000)

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指通過冠狀動(dòng)脈造影檢查，由直徑法測(cè)定狹窄程度在50%～70%的冠狀動(dòng)脈病變。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄的程度決定是否需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)[1]，即使未達(dá)到介入標(biāo)準(zhǔn)，在疾病早期動(dòng)脈血管暫未達(dá)到嚴(yán)重狹窄和堵塞，但并不代表斑塊的穩(wěn)定性，58%的ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病前冠脈造影為臨界病變[2]，并不嚴(yán)重的冠脈狹窄斑塊破裂或潰瘍與潛在的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，約60%的心肌梗死患者是由臨界冠脈病變患者發(fā)展演變而來。若對(duì)臨界病變積極治療，可減少心絞痛、心肌梗死或猝死的風(fēng)險(xiǎn)甚至逆轉(zhuǎn)斑塊，控制冠心病的進(jìn)展。依據(jù)中醫(yī)“邪去正安”的理論，在張仲景栝樓薤白半夏湯祛濁豁痰的基礎(chǔ)上，輔以活血祛瘀、息風(fēng)、解毒、通絡(luò)之法，制成我院院內(nèi)制劑冠脈再通膏[5]。前期研究表明，冠脈再通膏對(duì)改善冠脈臨界病變療效顯著。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)其療效，我們對(duì)61例冠脈臨界病變痰瘀互結(jié)型患者治療前后的心絞痛、中醫(yī)證候療效、心電圖、血脂、肝功能、腎功能等指標(biāo)進(jìn)行了臨床觀察和評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 冠脈造影臨界病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠狀動(dòng)脈造影與臨床》(第3版)[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是指冠狀動(dòng)脈造影直徑法測(cè)定狹窄程度50%～70%的病變。

1.1.2 血管內(nèi)超聲(IVUS)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠狀動(dòng)脈造影與臨床》(第3版)[6]制定，血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查狹窄50%～70%，最小管腔面積≥4.0 mm2，斑塊成分為不穩(wěn)定斑塊(斑塊內(nèi)壞死組織成分均>10%)。

1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和2008年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[8]中冠心病心絞痛和胸痹心痛痰阻心脈、心血瘀阻診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶、胸痛時(shí)作時(shí)止，部位在心前區(qū)、胸骨后或后背，或疼痛引至肩背內(nèi)臂。次癥：身重困倦，脘痞納呆，口黏惡心，咯吐痰涎，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄或白膩或白滑，脈澀或結(jié)代或滑。只要符合上述主癥之一兼次癥2項(xiàng)即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)；18≤年齡≤80歲；愿意接受隨訪評(píng)價(jià)；簽署知情同意書，被調(diào)查者自愿參與本調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心臟病、急性心肌梗死(4周內(nèi))、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變；合并肺心病、急慢性肺栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓、近半年內(nèi)腦卒中者；合并嚴(yán)重的肝功能不全(肝功能指標(biāo)值>正常值2倍)、腎功能不全(Ccr>20%，Scr>3 mg/dl或>265 μmol/L)、血液系統(tǒng)等原發(fā)病，惡性腫瘤、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、甲亢、甲減等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。荒壳安l(fā)感染發(fā)熱；血象升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，中性粒細(xì)胞>85%；胸片提示有片狀陰影，三者之一；妊娠或哺乳期婦女；精神病、傳染病患者；對(duì)造影劑及相關(guān)藥物過敏患者；近2個(gè)月內(nèi)參加其他研究者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，試驗(yàn)中途自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性判斷的病例，以及合并使用本試驗(yàn)所不容許合并使用的藥物者，均應(yīng)視為脫落；試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀迅速惡化或嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重并發(fā)癥以及非療效性原因不能堅(jiān)持治療且主動(dòng)提出退出者。

1.5 一般資料

選取2015年8月至2017年7月鄭州市中醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的61例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組31和對(duì)照組30例。觀察組中男18例，女13例；平均年齡(58.83±8.49)歲；有吸煙史者22例，長(zhǎng)期飲酒史8例；冠心病病史0.4～10年，平均病史(4.57±3.10)年；合并高血壓26例，合并2型糖尿病14例，合并血脂異常28例；心絞痛分級(jí)采用CCS心絞痛分級(jí)[9]，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)4例。對(duì)照組中男16例，女14例；平均年齡(59.07±8.72)歲；有吸煙史者20例，長(zhǎng)期飲酒史6例；冠心病病史0.6～11年，平均病史(4.25±3.74)年；合并高血壓22例，合并2型糖尿病16例，合并血脂異常25例；心絞痛分級(jí)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)3例。2組患者在性別、年齡、吸煙史、長(zhǎng)期飲酒史、病史時(shí)間、合并高血壓、2型糖尿病、血脂異常及心絞痛分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2組患者均給予冠心病西藥規(guī)范化治療方案：阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片(立普妥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408、輝瑞制藥有限公司)20 mg，每天1次睡前服；琥珀酸美托樂爾緩釋片(倍他樂克，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100098，阿斯利康制藥有限公司)23.75 mg，每天1次(心率<60次者停用)；培哚普利片(雅施達(dá)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20034053，施維雅(天津)制藥有限公司)4 mg，每天1次(血壓偏低者停用)。合并高血壓、2型糖尿病及其他疾病者可按照醫(yī)囑服用降壓、降糖及其他藥物。

觀察組在西藥規(guī)范化治療基礎(chǔ)上再給予冠脈再通膏：栝樓、半夏、薤白、陳皮、砂仁、香附、茯苓、厚樸、枳實(shí)、枳殼、丹參、郁金、三七、桂枝、山楂、絞股藍(lán)、黨參、檀香、全蝎、竹茹，加用木糖醇等輔料制成煎膏劑，PVC真空包裝，每袋20 g，以上藥物均取自并制作于鄭州市中醫(yī)院中藥房，每次20 g，加溫水溶服，每日2次。

對(duì)照組在西藥規(guī)范化治療基礎(chǔ)上再給予丹蔞片(0.3 g/片，主要成分由栝樓皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、郁金、骨碎補(bǔ)組成，吉林康乃爾藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050244)，每次5片，每日3次，2組療程均為6個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 治療前后心絞痛、心電圖、證候療效

2.2.2 治療前后血管內(nèi)超聲指標(biāo) 狹窄程度和最小管腔面積測(cè)定：所有病例治療前后各做1次IVUS檢測(cè)。測(cè)量同一患者某一相同血管段治療前后的病變，觀察治療前后狹窄程度的變化；測(cè)量同一患者治療前后相同血管段的最小管腔面積，觀察治療前后的變化。斑塊性質(zhì)測(cè)定：所有病例治療前后各做1次血管內(nèi)超聲——虛擬組織成像，測(cè)量同一患者治療前后相同血管段的斑塊性質(zhì)，對(duì)比治療前后的變化。

2.2.3 血脂、肝功能、腎功能 治療前及治療后空腹12 h后，于次日早晨8點(diǎn)抽取靜脈血檢測(cè)血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 心絞痛、心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1979 年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)中冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少>80%，心絞痛分級(jí)改善2 級(jí)，或靜息心電圖正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少50%～80%，心絞痛分級(jí)改善1 級(jí)，或靜息心電圖ST 段回升≥0.05 mv；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少<50%，心絞痛分級(jí)不變或惡化，靜息心電圖無改善；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、程度均有所加重，或靜息心電圖ST段較前降低0.05mv以上。

2.3.2 血管內(nèi)超聲指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效：2組比較狹窄程度減少5%，最小管腔面積增加10%，斑塊中不穩(wěn)定成分減少10%；無效：治療前后對(duì)比狹窄程度、最小管腔面積、斑塊中不穩(wěn)定成分均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；加重：治療前后狹窄程度、最小管腔面積、斑塊中不穩(wěn)定成分均有所加重。

2.3.3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者治療前后的證候積分，參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的計(jì)分方法。顯效：癥狀消失或積分降低≥2/3；有效：積分降低大于等于1/3，但<2/3；無效：癥狀加重或積分降低<1/3。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者心絞痛療效比較

表1顯示，觀察組31例總有效率90.32%，對(duì)照組30例中總有效率50.00%。經(jīng)Ridit分析，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.622，P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 觀察組與對(duì)照組心絞痛療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.2 2組患者心電圖療效比較

表2顯示，觀察組31例中總有效率87.10%，對(duì)照組30例中總有效率40.00%。經(jīng)Ridit分析，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.142，P<0.05)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 觀察組與對(duì)照組心電圖療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.3 2組患者血管內(nèi)超聲療效比較

表3顯示，觀察組31例中總有效率50%。治療后血管內(nèi)超聲指標(biāo)均明顯下降，觀察組狹窄程度、最小管腔面積及斑塊性質(zhì)改變明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 觀察組與對(duì)照組血管內(nèi)超聲療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較

表4顯示，觀察組31例中總有效率56.67%。2組中醫(yī)癥狀均明顯改善，經(jīng)Ridit分析，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.34，P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表4 觀察組與對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.5 2組患者治療前后血脂水平比較

表5顯示，觀察組和對(duì)照組患者治療后與治療前比較，TC、TG、LDL-C水平均降低，HDL-C升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組和治療后對(duì)照組TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 2組患者治療前后血脂水平比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05

3.6 2組患者治療前后肝腎功能水平比較

表6顯示，觀察組和對(duì)照組患者治療后與治療前比較，ALT、AST、ALP、GGT、BUN、Cr、UA水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組和對(duì)照組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 2組患者治療前后肝、腎功能比較

4 討論

隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查和冠脈CTA等多種檢查手段在臨床中的廣泛應(yīng)用，冠脈臨界病變患者的檢出率較高。對(duì)比冠狀動(dòng)脈造影，IVUS對(duì)冠脈重度狹窄的患者具有更高的檢查率，可以評(píng)價(jià)斑塊的組成、形狀、性質(zhì)[11]。冠脈臨界病變作為冠心病進(jìn)展的一個(gè)特殊階段，積極開展中西醫(yī)藥物治療，盡早改變斑塊性質(zhì)、延緩斑塊的進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)斑塊，防止冠狀動(dòng)脈狹窄的進(jìn)一步加重，對(duì)預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生具有重要意義。目前中醫(yī)藥治療冠心病有較好療效。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“胸痹心痛”范疇，其病機(jī)表現(xiàn)為虛實(shí)兩方面，痰濁痹阻、血瘀阻滯為本病的關(guān)鍵?！豆沤襻t(yī)鑒》云：“心痹痛者……素有頑疾瘀血?！辈苋什凇独^志堂醫(yī)案·痹氣門》中云：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰，且有瘀血，交阻膈間。”因此，本病與痰瘀密切相關(guān)，痰濁不僅作為起因又可因痰致瘀，瘀血為痰濁發(fā)展的病理產(chǎn)物，瘀阻脈絡(luò)、痰瘀互結(jié)共同致病，故祛濁豁痰、活血祛瘀為冠脈臨界病變的治療原則。

冠脈再通膏方在栝樓薤白半夏湯的基礎(chǔ)上，加用陳皮、砂仁、茯苓、厚樸、枳實(shí)、丹參、郁金、三七、桂枝、山楂、絞股藍(lán)、黨參、檀香、全蝎、竹茹，以上藥物加水煎煮2遍，濾過、濃縮加木糖醇制成煎膏劑，PVC真空包裝，每袋20 g，每日2次口服，每次1袋(1 g煎膏相當(dāng)于2.5 g中藥飲片)?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之?！辫闃恰⑥组_胸滌痰散結(jié)，脾為生痰之源，故加黨參、茯苓、砂仁、陳皮健脾助運(yùn)、化痰除濕，脾胃運(yùn)化旺盛則痰濁不生；枳實(shí)可消痞除滿，厚樸可寬胸下氣，二藥合用可蕩滌積痰；痰結(jié)則血脈瘀滯不通，痰瘀為冠脈臨界病變的主要證素，故給予丹參、郁金、三七等活血化瘀；全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，可透邪毒外出于心之脈絡(luò)，又能息風(fēng)止痙，使邪風(fēng)走竄之性得以安穩(wěn)；竹茹既可寧心除煩又可散痰化結(jié)；絞股藍(lán)既能益氣健脾化痰又能清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其調(diào)脂效果明顯；檀香理氣，為緩解心腹疼痛之要藥，諸藥合用具有豁痰泄?jié)帷⒒鼋舛?、息風(fēng)通絡(luò)之功。全方標(biāo)本兼治，健運(yùn)脾胃，調(diào)暢氣血，濡養(yǎng)心絡(luò)，使正盛邪衰、痰瘀風(fēng)毒諸邪安而不動(dòng)；再加以豁痰祛瘀、通絡(luò)祛風(fēng)、攻毒散結(jié)之品，使邪祛正安，脈絡(luò)通暢。

本研究在西醫(yī)西藥的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)整體觀念，通過冠脈再通膏對(duì)冠脈臨界病變患者進(jìn)行治療，結(jié)合血管內(nèi)超聲、心絞痛、心電圖、中醫(yī)證候的療效判定作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，客觀評(píng)價(jià)冠脈再通膏對(duì)冠脈臨界病變的療效。本研究結(jié)果表明，與常用的化痰、活血化瘀中成藥丹蔞片比較，冠脈再通膏能夠改善冠脈臨界病變患者心絞痛癥狀，經(jīng)過IVUS檢查對(duì)比用藥前后狹窄程度和最小管腔面積及斑塊性質(zhì)，具有明顯療效。本研究治療及跟蹤時(shí)間短，未能評(píng)估該藥對(duì)冠脈臨界病變治療的遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)所選樣本量均來自于本院心內(nèi)科，樣本量不夠大，需要進(jìn)一步的深入研究。