謝 勝，李建鋒，劉園園，劉禮劍，黃曉燕，陳廣文，譚金晶，李 娟，陳家坤，梁夢月

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生學院，南寧 530000)

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物返流入食管而引起不適癥狀并以燒心、反流、胸骨后疼痛等癥狀為主癥的疾病[1]。臨床上運用藥穴指針療法治療GERD患者的總有效率為97.5%，能有效改善食管下括約肌平均壓力，減少酸反流，減輕食管炎癥程度，從而改善反酸、反胃及燒心等癥狀[2]。背俞指針療法可激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，改善任督二脈經(jīng)氣交會，進而調(diào)節(jié)脾胃升降之樞，起到“穴位-經(jīng)絡-臟腑功能改善”的治療效應[3]，即“以俞調(diào)樞”。Cajal間質(zhì)細胞(interstitial cells of Cajal，ICC)是以網(wǎng)狀結(jié)構分布在胃腸道神經(jīng)末梢與平滑肌細胞之間的中間細胞，并在消化道發(fā)揮重要胃腸動力作用[4]。在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，背俞指針療法可以改善GERD模型大鼠ICC細胞的超微結(jié)構，進而改善胃腸動力，而達到治療胃食管反流病的作用。本文通過探討GERD模型大鼠ICC細胞超微結(jié)構變化與背俞指針療法之間的相關性，以闡釋GERD經(jīng)絡-細胞相關病機之本質(zhì)，為該療法在胃食管反流病的應用提供理論依據(jù)。

1 ICC 結(jié)構功能異常與GERD發(fā)病密切相關

胃腸道ICC 分布在消化道神經(jīng)末梢與平滑肌之間，以網(wǎng)狀結(jié)構存在于消化道，并具有獨立功能的特殊間質(zhì)細胞[4]。在消化道內(nèi)，根據(jù) ICC不同位置及功能通常分為[5]，一是位于黏膜下層的黏膜下ICC-SM，二是位于小腸兩層環(huán)行肌之間的深肌叢ICC-DMP，三是位于環(huán)行肌層和縱行肌層內(nèi)的肌內(nèi) ICC-IM，四是位于環(huán)行肌層和縱行肌層之間的肌間 ICC-MY，五是位于漿膜層的漿膜下 ICC-SS。可見，ICC是神經(jīng)細胞與平滑肌細胞之間連接的橋梁，構架起二者間的通道樞紐，可稱為“位置之樞”。ICC 的功能作用主要表現(xiàn)為，ICC 是胃腸平滑肌的起搏細胞，推動慢波的傳播[6]；ICC作為神經(jīng)輸出與平滑肌之間的中介，可以調(diào)節(jié)由腸神經(jīng)系統(tǒng)傳至平滑肌的信號傳遞[7]；ICC 作為一種非神經(jīng)牽拉感受器，決定著平滑肌收縮節(jié)律及調(diào)控胃腸運動發(fā)生的時間、地點、頻率和方向[8-9]。此外，還參與某些胃腸激素對胃腸運動的調(diào)節(jié)[10]。ICC上的受體與腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)結(jié)合激發(fā)去極化，從而引起平滑肌的運動。因此ICC是信號傳導和運動起搏調(diào)控之關鍵，為胃腸運動的“功能之樞”。

細胞突起是胞體延伸出來的細長部分，ICC突起形成的網(wǎng)絡作為傳導胃腸平滑肌基本電節(jié)律(BER)的中介[11]。故ICC細胞突起的數(shù)目、長度和分支，決定了消化道自主節(jié)律性運動功能，是神經(jīng)遞質(zhì)傳遞以及神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的主要生理基礎。其突起是接受信號和傳遞動力的重要“橋梁”，起到承上啟下的作用，形態(tài)類似于樞軸，亦可稱為“結(jié)構之樞”。ICC作為胃腸道運動的起搏器和調(diào)節(jié)者，在胃腸疾病的發(fā)生發(fā)展過程中具有其他細胞所不能代替的獨特作用[4]。ICC數(shù)量、結(jié)構與功能的變化勢必會影響胃食管的運動功能，故Shafik 等[12-13]提出，ICC可能參與 GERD 的發(fā)病過程，在 GERD 病人胃食管連接處 ICC 缺乏或減少可能是造成 GERD 的病因。

圖1 消化道神經(jīng)-ICC-平滑肌細胞分布示意圖

2 脾胃樞機失衡與 GERD發(fā)病密切相關

《素問·太陰陽明論篇》言：“脾不主時何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也”，說明脾胃寄于四季之末，不獨主時令，而是“土王四季”。故春生、夏長、秋收、冬藏四季代序的正常運行皆取決于脾土樞機斡旋。若脾土樞機靜息不利，則氣機升降出入失常，則“無以生長壯老已”“則無以生長化收藏”，而百病由生。《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》言：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”[14]，即明確指出脾胃氣機升降在運化中的作用，將水谷精氣運送灌溉四臟，同時也將糟粕排出，推動臟腑精氣上下左右交通，充分體現(xiàn)了脾胃氣機升降之樞紐作用。經(jīng)絡相屬上，足陽明胃經(jīng)從頭走足，胃之經(jīng)氣自上而下；足太陰脾經(jīng)從足走胸腹，脾之經(jīng)氣自下而上，二者經(jīng)氣上下相交、一升一降，共同維系著中樞氣機的正常運行?！端貑枴び駲C真藏論篇》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！薄端貑枴の迮K別論篇》中：“夫胃……故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”，闡明了脾主升、布散精微潤養(yǎng)四旁，則諸臟腑、官竅得以潤養(yǎng)；胃主降，糟粕得以正常代謝排出。脾主升胃主降，二者功能有機結(jié)合，故脾升胃降、樞機調(diào)和是以清陽上升、濁陰下降、氣血津液敷布周身，具有調(diào)和四時五臟之功[15]。反之，脾胃樞機升降失衡，則脾不升、胃不降，清濁相干，胃氣上逆發(fā)為噦、嘔、噯氣、反酸、撐脹或飧泄等[15]，進而發(fā)為胃食管反流病。

3 任督二脈經(jīng)氣升降交會失衡與 GERD發(fā)病密切相關

經(jīng)絡運行氣血津液、聯(lián)絡臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外，以保人體五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨等組織器官的正常生理功能，并維持相對的平衡與統(tǒng)一。任脈于承漿穴與足陽明胃經(jīng)、督脈交會，諸陰經(jīng)(足太陰脾經(jīng)屬陰)通過陰維會合于任脈；上脘穴為任脈與足陽明胃經(jīng)交會穴，下脘為任脈與足太陰脾經(jīng)交會穴。足陽明胃經(jīng)與督脈交于大椎，與任脈交會于承漿、上脘、中脘；足太陰脾與任脈交會于下脘、關元、中極。可知，任督二脈與足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)均有聯(lián)系。督脈為陽脈之海，統(tǒng)督一身之陽氣；任脈為陰脈之海，統(tǒng)領一身之陰；任脈與督脈共同構成陰陽循環(huán)體系，為人體之乾坤。任督經(jīng)脈相通，經(jīng)氣匯合流通暢利，對于五臟六腑、十二經(jīng)脈氣機升降出入都有著重要的影響。故任降督升，任督二脈的經(jīng)氣運行調(diào)和、升降有常、環(huán)周有序，是脾胃樞機的內(nèi)在動力[16]。反之，任督二脈經(jīng)氣升降交會失衡，則脾胃經(jīng)氣運行失常，脾胃升降樞機失衡，最終導致胃食管反流病的發(fā)生。

4 從“以俞調(diào)樞”致“以樞調(diào)樞”

4.1 以俞調(diào)樞

足太陽膀胱經(jīng)居脊背，位于脊柱兩側(cè)，膀胱經(jīng)氣可通諸陽之會，達陽脈之海；且五臟六腑之氣輸注于其上俞穴，故刺激膀胱經(jīng)上的肺、肝、膽、脾、胃等背俞穴，既可直接調(diào)和脾胃樞機或通過改善各臟腑樞機以調(diào)和脾胃升降樞機；又直接能有助于任督二脈經(jīng)氣的交會或通過各臟腑樞機以助任督二脈經(jīng)氣的交會，進一步改善脾胃的升降樞機。故通過一定干預措施(如指針)刺激足太陽膀胱經(jīng)上之背俞穴，通過皮部-孫絡-經(jīng)脈系統(tǒng)，調(diào)節(jié)足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，進而調(diào)和任督二脈經(jīng)氣交會作用，達到“穴位-經(jīng)絡-臟腑功能改善”效應，從而恢復脾胃升降樞機，最終達到治療胃食管反流病的作用。以足膀胱經(jīng)之背俞穴調(diào)脾胃樞機，即“以俞調(diào)樞”。

4.2 以樞調(diào)樞

在動物實驗中，采用賁門鋼圈固定法造模及背俞指針療法和西藥干預[17]，并根據(jù)造模和干預與否分為空白組(未處理、未干預)、模型組(造模，未干預)、指針組(造模，背俞指針干預)和西藥組(造模，西藥干預)。結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)，空白組ICC胞體形態(tài)呈紡錘型或圓形，細胞核大，線粒體多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)達；且細胞突起細長而多，常呈放射狀，突起與平滑肌細胞及神經(jīng)末梢之間的縫隙連接豐富，形成廣泛的網(wǎng)絡聯(lián)系，與王偉等[17]描述基本一致。模型組ICC細胞數(shù)目明顯減少，細胞體積變小，線粒體腫脹改變甚至溶解，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，ICC細胞突起減少、變短，與平滑肌細胞及神經(jīng)末梢之間的連接結(jié)構存在破壞，嵌合松散或不能連接成網(wǎng)，致縫隙連接顯著減少。賁門鋼圈固定造模法致使脾胃樞機失衡，以誘導ICC超微結(jié)構產(chǎn)生不良改變，使其在胃腸道中的數(shù)量、分布和功能上異常，導致其與平滑肌細胞、神經(jīng)與平滑肌之間慢波電位、神經(jīng)興奮傳遞、神經(jīng)反射與平滑肌收縮的節(jié)律失調(diào)，即脾胃樞機失衡造成了ICC“樞”機的不利。ICC作為胃腸運動的起搏器和調(diào)節(jié)者的中介，其“樞”功能顯著下降，導致胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)對肌細胞的調(diào)節(jié)減弱，從而引起胃腸道運動及吸收功能障礙，最終導致GERD的發(fā)生。

指針組ICC數(shù)量較模型組增多，較正常對照組相近，形態(tài)結(jié)構基本正常，線粒體豐富，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)達，細胞表面突起數(shù)量增多、長度延長，甚至部分突起長于正常組，并與平滑肌細胞及神經(jīng)末梢間連接緊密，結(jié)構清晰。西藥組ICC細胞呈錘形、梭形或星形，形態(tài)結(jié)構基本正常，胞體突起多而長，與平滑肌之間的連接較模型組多，與指針組改變較為相近。通過指針療法干預后，與模型組比較大鼠胃內(nèi)殘留率顯著降低，小腸推進比率升高[18]，胃腸動力功能得到改善，即脾胃樞機恢復正常。且大鼠ICC數(shù)量增加及超微結(jié)構均趨向于有利改變，突起數(shù)量明顯增多、長度明顯延長，“結(jié)構之樞”得到加強，進而恢復其“功能之樞”和“位置之樞”的作用。即背俞指針療法通過“以俞調(diào)樞”，改善脾胃樞機，脾胃樞機調(diào)和進而改善ICC超微結(jié)構，以致ICC“樞機”恢復正常，即“以樞調(diào)樞”，從而恢復胃腸動力；同時ICC“樞”的超微結(jié)構改善，“樞機”功能正常，亦可“以樞調(diào)樞”改善脾胃樞機，二者相輔相成，最終起到治療胃食管反流病的作用。

5 探討

ICC作為胃腸道平滑肌慢波惟一的起搏者和調(diào)節(jié)者，壁內(nèi)神經(jīng)信息向平滑肌傳送的中介，并對有關信號起整合作用，以調(diào)控胃平滑肌收縮的頻率、傳播的方向和速度[19]。其中突起是接受從其他神經(jīng)元傳入信息的入口，以接受刺激并將興奮傳入胞體。突觸表達顯著減少，分布異?；蛘呷笔?，則提示ICC與胃腸神經(jīng)及平滑肌細胞間形成網(wǎng)絡狀連接異常，胃腸神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)無法正常與ICC受體結(jié)合，不能激發(fā)ICC去極化，從而導致平滑肌運動功能障礙。因此，ICC數(shù)量與表達是否正常對控制胃腸道平滑肌的收縮和蠕動，介導胃腸道神經(jīng)信號的傳遞等方面發(fā)揮著重要“樞紐”作用。

“樞”字由“木”與“區(qū)”組成，其中“木”即木門門軸，“區(qū)”為確保門軸運轉(zhuǎn)的凹槽；“機”為發(fā)射弓弩的扣板，即孔穎達所言：“樞謂戶樞，機謂弩牙”[20]。門戶“開”與“闔”運動及方向必須依賴于樞軸承啟制衡作用的發(fā)揮，即王弼言：“樞機，制動之主。[20]”于人體而言，樞機則是順接、透轉(zhuǎn)人體陰陽的關鍵，是人體氣機升降出入之門戶[21]。《素問·六微旨大論篇》言：“是以升降出入，無器不有”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，即強調(diào)“氣”是構成器的最小單位，人亦是器的一種[22]。而“氣”之樞機升降出入正常，則可化生萬物，反之樞機不利則萬物息滅?！端貑枴り庩栯x合篇》曰：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也?！标庩柨苫f物而數(shù)之不盡，即如人體由無數(shù)的細胞、細胞器、分子、細胞通路及分子通路組成。然而這無數(shù)的細胞、細胞器、分子、細胞通路及分子通路，歸根結(jié)底受到“樞機”的調(diào)控，即“其要一也”?！耙弧奔词恰暗馈?，“道”即或可等同于樞機，是陽陰之通道，氣機升降出入樞紐。通過背俞指針療法激發(fā)并改善任督二脈經(jīng)氣交會，“以俞調(diào)樞”恢復脾胃樞機，脾胃樞機恢復繼而“以樞調(diào)樞”，以改善ICC“樞”的超微結(jié)構，維持ICC“樞機”的完整性，發(fā)揮起搏和調(diào)節(jié)功能進而促進胃腸動力。這可能是通過激發(fā)背俞穴位局部皮膚肌肉的傳入神經(jīng)傳入，在脊髓和脊髓上中樞迷走神經(jīng)復合體、下丘腦經(jīng)過整合，由交感和副交感神經(jīng)傳出，通過胃腸壁內(nèi)神經(jīng)叢作用于胃腸ICC相關，故仍需進一步的深入研究。