王志富，陳荃，朱苗霞，王治平

冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化是多種危險因素共同作用的結(jié)果，高血糖是導(dǎo)致冠脈粥樣硬化公認(rèn)的危險因素。長期以來，臨床醫(yī)生使用糖化血紅蛋白水平（HbA1c）作為衡量血糖控制是否達(dá)標(biāo)的指標(biāo)。但英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）報道，盡管HbA1c與血管并發(fā)癥具有密切的關(guān)系，但并不能完全解釋糖尿病患者高血糖在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生中的作用[1]。近年來，隨著對殘余危險因素研究的深入，認(rèn)為空腹血糖與糖尿病患者發(fā)生冠脈病變及冠脈病變的嚴(yán)重程度間具有密切的關(guān)系。因此本研究探討2型糖尿病（T2DM）患者空腹血糖相關(guān)指標(biāo)與冠脈病變嚴(yán)重程度間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選2017年1月至2017年12月于長治市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科并行冠脈造影的T2DM患者，所有患者入院前3個月及入院后降糖治療方案不變。根據(jù)冠脈造影結(jié)果在網(wǎng)址httP://www.syntaxscore.com上進(jìn)行積分計算，并根據(jù)SYNTAX積分結(jié)果分組，分為無冠心病組（SYNTAX積分=0分），輕度組（0分＜SYNTAX積分＜22分），中度組（22分≤SYNTAX積分≤32分），重度組（SYNTAX積分＞32分）。

1.2 方法所有患者均于入院后第2 d清晨空腹采集外周靜脈血，2 h內(nèi)應(yīng)用羅氏701全自動生化儀檢測生化指標(biāo)。患者于入院后連續(xù)3 d每天清晨空腹檢測末梢血糖，血糖儀使用上海羅氏卓越型血糖儀和配套采血針及血糖試紙，采用葡萄糖脫氫酶法檢測末梢血血糖。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南2013版》[2]的標(biāo)準(zhǔn)診斷：①典型糖尿病癥狀如多飲、多食、多尿、體重下降等，血糖隨機(jī)檢測值≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④既往T2DM并正接受降糖治療，符合其中任何一項即可確診。冠脈造影檢查由心內(nèi)科專業(yè)介入醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Judkins法，采用荷蘭PHILIPS Allura Xper FD-20-10心血管造影機(jī)對患者進(jìn)行冠脈造影檢查，由2名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師共同評判冠脈造影結(jié)果，如意見不同意則引入第三位醫(yī)師共同決定。

1.3 空腹血糖相關(guān)指標(biāo)的計算

1.3.1 空腹血糖均值使用入院后連續(xù)3 d每天清晨空腹檢測的末梢血糖值分別為N1、N2、N3，空腹血糖均值

1.3.2 空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差

1.3.3 空腹血糖變異系數(shù)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗資料的正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料均值用（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，計數(shù)資料以例（%）表示。計量資料多組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Pearson或Spearman相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性檢驗。采用等級logsitic回歸分析（前進(jìn)法）對SYNTAX積分相關(guān)危險因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征一共納入符合本研究的患者73例，男性53例（72.6%），女性20例（27.4%），年齡（61.6±12.4）歲，其中無冠心病組（SYNTAX=0）18例（24.7%），輕度組（SYNTAX＜22）21例（28.8%），中度組（22≤SYNTAX≤32）17例（23.3%），重度組（SYNTAX＞32）17例（23.3%）。在單因素方差分析中，使用胰島素、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、促甲狀腺激素、空腹血糖平均值、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差、空腹血糖變異系數(shù)及HbA1c組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）且隨著空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差、HbA1c數(shù)值的升高，SYNTAX積分值也增加。兩組間比較空腹血糖變異系數(shù)無冠心病組與輕度組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但中、重組較輕度組間均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。性別、年齡、膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、BMI均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 空腹血糖相關(guān)指標(biāo)與SYNTAX積分間相關(guān)性分析在相關(guān)性分析中，使用胰島素時間（r=0.355，P＜0.05）、低密度脂蛋白水平（r=0.636，P＜0.01）、空腹血糖平均值水平（r=0.732，P＜0.01）、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差（r=0.704，P＜0.01）、HbA1c（r=0.809，P＜0.01）均與SYNTAX間呈正相關(guān)性（表2）。

2.3 有序logsitic回歸分析以分類變量有無冠心病及冠心病的嚴(yán)重程度分組為因變量，以組間具有統(tǒng)計學(xué)差異的危險因素為自變量放入有序logsitic回歸模型，篩選出發(fā)現(xiàn)空腹血糖平均值（OR=2.22，95%CI：1.35～3.66，P＜0.01）、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差（OR=2.43，95%CI：1.19～4.97，P=0.02）、HbA1c（OR=3.69，95%CI：1.88～7.25，P＜0.01）是2型糖尿病患者冠心病嚴(yán)重程度的危險因素（表3）。

表1 患者臨床資料組間比較

表2 空腹血糖相關(guān)指標(biāo)與SYNTAX積分間相關(guān)性分析

表3 SYNTAX積分的等級logsitic回歸分析

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國城市化、老齡化進(jìn)程的加速，我國人群中慢性疾病的發(fā)病率逐年上升。據(jù)《中國T2DM防治指南2017版》[3]指出，截止2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率高達(dá)10.3%，其中63%的患者未診治為糖尿病。糖尿病是冠心病公認(rèn)的危險因素，常與冠心病并存并且冠脈病變相對更復(fù)雜。有研究指出，糖尿病患者中有半數(shù)患者同時伴有冠心病，即使在新診斷的糖尿病患者中也有相當(dāng)比例患者同時伴有冠脈粥樣硬化[4]。當(dāng)前臨床主要使用HbA1c評價糖尿病患者的血糖控制情況，但隨著血糖監(jiān)測技術(shù)改進(jìn)及研究的深入，越來越多的研究表明，T2DM患者空腹血糖及血糖波動與冠脈病變具有密切的相關(guān)性[5,6]。SYNTAX積分是國際公認(rèn)的用于反映冠脈病變嚴(yán)重程度的解剖學(xué)積分，尤其是復(fù)雜冠脈病變的嚴(yán)重程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的冠脈病變患者空腹血糖平均值、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差及空腹血糖變異性組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），與SYNTAX積分具有較強(qiáng)的線性相關(guān)性。并且在等級logsitic回歸模型中篩選出空腹血糖平均值（OR=2.22，95%CI：1.35～3.66，P＜0.01）、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差（OR=2.43，95%CI：1.19～4.97，P=0.02）是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素，但吸煙史、家族史、使用胰島素并不是冠脈病變嚴(yán)重程度的危險因素。Stratton[7]研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，空腹血糖值與心血管事件發(fā)生及死亡呈正相關(guān)，國內(nèi)郭麗君等[8]也研究表明，在不區(qū)分糖尿病與非糖尿病的一項回歸性研究顯示，SYNTAX 積分與空腹血糖呈相關(guān)性（r=0.167，P＜0.001），多元逐步回歸分析顯示，空腹血糖水平與 SYNTAX 積分獨(dú)立相關(guān)（OR=1.114，95%CI：1.038～1.195，P=0.002）。本研究中空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差及空腹血糖變異性不僅反映空腹血糖水平，更反映了T2DM患者血糖波動狀況，空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差及空腹血糖變異性越大，說明患者血糖波動性越大，越不穩(wěn)定。近年來國內(nèi)外相關(guān)研究表明，相較于單純高血糖，血糖波動性大對心腦血管的危害更大[9,10]。Xia等[11]研究急性冠狀動脈綜合征患者血糖波動與30天主要不良心血管事件相關(guān)，平均血糖波動幅度大患者較平均血糖波動幅度低患者主要不良心血管事件（15.2% vs. 9.7%，P=0.03）及房顫（14.5% vs. 8.9% P=0.02）的發(fā)生率明顯升高。Dawson等[9]研究表明在老年T2DM合并冠心病患者中，空腹血糖變異系數(shù)是其全因死亡的一項獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本研究logsitic回歸顯示吸煙史、家族史不是SYNTAX冠脈粥樣硬化的危險因素，可能與該研究納入樣本量過少有關(guān)；使用胰島素不是冠脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的危險因素，因該研究未將患者的患病時間及胰島素使用時長納入有關(guān)。

目前對高血糖及血糖波動性大對血管損害研究機(jī)制尚不明確，可能與體內(nèi)氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮的損傷、炎癥反應(yīng)的激活、胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗、“高血糖記憶效應(yīng)”及凝血機(jī)制的激活相關(guān)[12-14]。體內(nèi)氧化應(yīng)激及活性氧過度產(chǎn)生使體內(nèi)炎癥反應(yīng)被激活，導(dǎo)致低密度脂蛋白被氧化形成動脈粥樣硬化的脂質(zhì)池的核心，不斷進(jìn)展，導(dǎo)致管腔狹窄。