姜雪，張秀英，張?zhí)忑?，畢越英，牟文金，李?/p>

心力衰竭為心內(nèi)科常見病，臨床表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、外周水腫等。而重癥心力衰竭是在靜息靜態(tài)下即主訴呼吸困難，且患者兼有血流動力學(xué)異常，可對患者生存質(zhì)量造成極大影響，甚至可使其死于心源性休克。目前，通過進(jìn)行利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等對癥治療能夠挽救重癥心力衰竭患者生命，但多數(shù)患者因缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識以及自我保健意識，常會隨著時(shí)間的推移而致治療依從性逐漸降低，從而不利于疾病控制[1,2]。為提高其治療依從性我們引入JCI標(biāo)準(zhǔn)，其宗旨在于通過制定相應(yīng)的醫(yī)療制度、流程以促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而為患者提供更為安全、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[3]。本研究試將JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理應(yīng)用于重癥心力衰竭患者護(hù)理中，觀察其干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象研究對象為本院2017年3月至2018年7月收治的94例重癥心力衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》有關(guān)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)心臟彩超確診；②美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級[5]；③年齡45～80歲；④不存在認(rèn)知障礙；⑤經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死、先天性心臟?。虎诤喜⒛X、肝、腎器質(zhì)性病變；③合并肺栓塞、肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；④有精神疾患；⑤中途退出調(diào)查研究。將入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法劃分為對照組、干預(yù)組，每組各47例。對照組男性25例，女性22例；年齡47～75歲，平均（61.26±7.53）歲；心功能分級：Ⅲ級31例，Ⅳ級16例。干預(yù)組男性26例，女性21例；年齡48～74歲，平均（61.24±7.49）歲；心功能分級：Ⅲ級33例，Ⅳ級14例。對比兩組性別、年齡、心功能分級等各方面臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組實(shí)施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括入院口頭健康宣教、常規(guī)心理輔導(dǎo)、病情監(jiān)測、遵醫(yī)囑予以用藥指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上施以JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立質(zhì)量管理小組由1名護(hù)士長、1名主管醫(yī)師、2～3名主管護(hù)師及護(hù)師組成質(zhì)量管理小組，其中護(hù)士長擔(dān)任組長一職，帶領(lǐng)小組成員根據(jù)重癥心力衰竭護(hù)理特點(diǎn)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并參考JCI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及主治醫(yī)師建議制定臨床“醫(yī)護(hù)結(jié)對”的責(zé)任制護(hù)理流程、護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程，并組織科室全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)其內(nèi)容；護(hù)士長每周組織召開1次會議，利用頭腦風(fēng)暴法對質(zhì)量檢查過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行集中討論、分析，提出針對性的整改措施并督導(dǎo)其落實(shí)，以周追蹤周推進(jìn)的方式進(jìn)行。

1.2.2.2 加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)護(hù)士長每周對科室護(hù)士展開多種形式的專業(yè)知識培訓(xùn)，采用課堂理論知識教授、案例分析、情景模擬實(shí)踐、護(hù)士現(xiàn)場帶教指導(dǎo)相結(jié)合的方式，以提高護(hù)士臨床技能。以“CICARE”溝通方法為導(dǎo)向，使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通用語，提升患者就醫(yī)感受，提高護(hù)患信任度。護(hù)士長每月進(jìn)行1次理論測試及“工作坊”形式的操作考評，達(dá)到以考促建、以評促改的效果。

1.2.2.3 護(hù)理內(nèi)容及措施

（1）使用“CICARE”溝通方法，語言溝通標(biāo)準(zhǔn)化?！癈ICARE”六步溝通法溝通步驟為：①接觸（Connect）：主要是看著對方的眼睛說問題，恰如其分地稱呼對方的名字或以對方喜歡的稱謂稱呼（先生，女士等）。②介紹（Introduce）：熱情的向患者介紹自己。③溝通（Communication）：向患者告知你要做什么，需要多長時(shí)間，對她/他有什么影響。④詢問（Ask）： 為患者檢查前或?yàn)榛颊咦瞿硞€(gè)護(hù)理操作前先征得其同意。⑤回答（Response）：認(rèn)真回答患者的問題。⑥離開（Exit）：禮貌離開。護(hù)士主動與患者進(jìn)行溝通交流，以傾聽為主，同時(shí)注意運(yùn)用表情、眼神等非語言技巧，與患者建立信任感。當(dāng)充分了解患者心理狀態(tài)后，根據(jù)其心理特點(diǎn)、個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，還可向患者介紹心功能轉(zhuǎn)歸的典型案例，以增強(qiáng)患者治療信心。

（2）健康教育情景化：患者入院后，對其健康教育的期望與需求進(jìn)行充分評估，并依據(jù)其所需制定程序化健康教育計(jì)劃單，即我們按臨床路徑制定的患者版臨床路徑“患者說明書”，讓其進(jìn)行圖文并茂的了解，在適合的時(shí)機(jī)接受健康教育指導(dǎo)。健康教育內(nèi)容：①入院時(shí)，病情相對穩(wěn)定后，給其一冊本科室自行制定的該疾病的“患者說明書”，讓患者先以圖文并茂的方式從疾病介紹、治療介紹、住院治療流程、常見并發(fā)癥、飲食指導(dǎo)、科普小知識、出院指導(dǎo)六個(gè)方面整體了解該疾病的整體情況，以使患者初步了解疾病。②治療前：向患者介紹參與治療的醫(yī)護(hù)人員，治療目的、治療具體方法、注意事項(xiàng)以及效果，以緩解患者緊張不安、恐懼等情緒，全力配合治療。③飲食護(hù)理：告知患者應(yīng)以低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素飲食為主。并發(fā)放科室自制的“控鹽勺”，此勺所載的鹽量為患者一天24 h的食用鹽量6 g。④用藥指導(dǎo)：發(fā)藥后，向患者及其家屬反復(fù)耐心說明所服用藥物的名稱、藥理作用、用法用量以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，尤其強(qiáng)調(diào)漏服、私自增減劑量等不遵醫(yī)用藥行為的危害，同時(shí)密切觀察患者病情，定期詢問患者有無主觀不適感，以便及時(shí)與主管醫(yī)師溝通調(diào)整用藥方案；并于每天上午9:00～10:00病室電視熒屏醫(yī)院自控頻道上轉(zhuǎn)播由科室護(hù)士自編自導(dǎo)的健康教育情景視頻“操控血壓”，以更加形象的指導(dǎo)方式提高患者注意力，以配合治療。⑤結(jié)合患者心功能分級選擇合適的運(yùn)動鍛煉方式，每周二、四分別協(xié)同指導(dǎo)“降壓操”和“八段錦”的學(xué)習(xí)活動，讓患者走出病房，讓家屬與患者共同掌握康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)內(nèi)容，參與到治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)中，增強(qiáng)就醫(yī)體驗(yàn)。運(yùn)動鍛煉強(qiáng)度以患者身體耐受性為度，如有心率加速、氣促等癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即暫停。⑥出院前，利用多媒體課件向患者講解病情加重時(shí)的具體表現(xiàn)，并使其掌握心力衰竭發(fā)作時(shí)的正確處理方法。⑦出院時(shí)，通過醫(yī)院合作的“麻雀健康平臺”建立責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師與患者的微信溝通群，做好患者的“健康管家”，囑患者規(guī)律用藥，保持健康行為；合理約定復(fù)診時(shí)間。

（3）出院隨訪溫馨化：出院后，及時(shí)在微信溝通群中指導(dǎo)患者如何保持健康行為；復(fù)診時(shí)將復(fù)檢結(jié)果及時(shí)上傳保存至患者的“健康檔案”中，以方便其及時(shí)查閱與比對，并由作為醫(yī)護(hù)的“健康管家”及時(shí)適時(shí)提醒，為患者做健康管理；每月對患者進(jìn)行2次電話隨訪，了解其健康狀況，以及健康行為維持情況，并根據(jù)反饋結(jié)果進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，以使其健康行為建立或保持鞏固。

1.3 觀察指標(biāo)①測定兩組干預(yù)前、干預(yù)后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；②采用美國GE Vivid E9心臟彩超機(jī)測定兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）以及左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。③使用自行設(shè)計(jì)的依從性調(diào)查量表對兩組干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)的治療依從性進(jìn)行評估，量表包含項(xiàng)目有合理飲食、規(guī)律用藥、健康行為、適當(dāng)運(yùn)動與按時(shí)復(fù)查等。完全依從：完全執(zhí)行上述項(xiàng)目；部分依從：配合度為60%～80%；不依從：配合度在60%以下。依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。④采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（LiHFe）對干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。LiHFe含有4個(gè)維度，即體力限制、疾病癥狀、心理情緒、社會關(guān)系等，得分越低，患者生活質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式描述，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率以“%”的方式描述，以χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較SBP、DBP水平兩組干預(yù)前SBP、DBP水平比較均無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SBP、DBP水平均有降低（P＜0.05），且干預(yù)組降低幅度尤為明顯（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者SBP、DBP水平比較（x ±s，mmHg）

2.2 比較心功能指標(biāo)兩組干預(yù)前6MWT、LVESD、LVEF比較均無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組6MWT、LVESD、LVEF均有改善（P＜0.05），且干預(yù)組改善程度更為顯著（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：6MWT：6 min步行試驗(yàn)；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 6MWT（m） LVESD（mm） LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 47 357.29±54.36 460.61±73.48a 31.75±9.24 27.34±7.61a 33.52±7.44 49.86±9.37a干預(yù)組 47 358.71±56.16 524.42±76.07ab 32.08±10.46 23.19±6.20ab 34.21±7.85 61.54±8.64ab t值 - 0.125 5.159 0.162 2.898 0.437 6.283 P值 - 0.901 0.000 0.872 0.005 0.663 0.000

2.3 比較治療依從性干預(yù)組治療依從率達(dá)91.49%，明顯高于對照組的74.47%（P＜0.05）（表3）。

2.4 比較LiHFe各維度評分兩組干預(yù)前LiHFe各維度評分均比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組LiHFe各維度評分均有下降（P＜0.05），且干預(yù)組下降幅度尤為明顯（P＜0.05）（表4）。

3 討論

重癥心力衰竭為各種心臟病的終末期，具有極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究[7]表明，與正常人相比，重癥心力衰竭患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)面情緒，負(fù)面情緒持續(xù)存在一方面可直接影響患者身心健康，另一方面可通過影響治療依從性而導(dǎo)致治療效果降低。另外，王一[8]研究指出，重癥心力衰竭患者的再住院率與其對健康知識的了解程度密切相關(guān)。因此，除給予重癥心力衰竭患者強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等心內(nèi)科治療外，還需為其提供規(guī)范、系統(tǒng)、有效的護(hù)理干預(yù)。

表3 兩組治療依從性[例（%）]

JCI標(biāo)準(zhǔn)是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)，其秉承的理念為“以人為本，以患者為中心”，與衛(wèi)生部組織倡導(dǎo)的“以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量的”理念不謀而合[9]。蔣志平等[10]亦認(rèn)為，通過執(zhí)行安全規(guī)范的JCI標(biāo)準(zhǔn)，可使患者享受到更加優(yōu)質(zhì)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理則能促使護(hù)士利用所掌握的醫(yī)療知識，并按照標(biāo)準(zhǔn)化的程序有條不紊地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，以最大程度提高工作效率以及操作的規(guī)范度[11]。本研究試將JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理應(yīng)用于重癥心力衰竭患者護(hù)理中，以期規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，使患者的病情得到有效控制。

本研究干預(yù)組采取JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，從標(biāo)化溝通、健康宣教、院后隨訪等三個(gè)方面入手為患者提供護(hù)理干預(yù)。首先使用“CICARE”溝通方法，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化語言溝通。護(hù)士對患者心理狀況予以充分了解，在此基礎(chǔ)上根據(jù)其個(gè)體情況通過轉(zhuǎn)移注意力、肌肉放松等方法調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒，還給予必要的認(rèn)知干預(yù)，以重拾患者治療信心，且促使其理性面對疾病治療[12]；JCI標(biāo)準(zhǔn)第1部分第5章要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者及其家屬認(rèn)真貫徹健康教育活動，以使患者更好地參與自身的健康管理以及做出自主地決定。而本研究對入院的重癥心力衰竭患者進(jìn)行“醫(yī)護(hù)責(zé)任制管理”的同時(shí)，講解“患者說明書”可使患者對疾病形成清晰的認(rèn)識，再循序漸進(jìn)地通過“控鹽勺”、“操控血壓”“降壓操”、“八段錦”等多種形式進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動等方面的宣教，有利于糾正患者的不良行為。而在院外隨訪階段，通過“麻雀健康平臺”，建立“健康管家”完善“健康檔案”的方式定期跟蹤了解患者病情狀況，并給予強(qiáng)化指導(dǎo)，可提高患者自護(hù)能力，且使其建立健康行為以及良好的用藥習(xí)慣，對患者心功能以及生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。另有研究表明，成立JCI管理小組，利用PDCA循環(huán)管理模式對護(hù)理工作中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效反饋、整改，進(jìn)而有助于提高護(hù)理安全以及護(hù)理質(zhì)量。在本研究中，干預(yù)后，兩組SBP、DBP水平以及6MWT、LVESD、LVEF測定值均有改善，且干預(yù)組改善程度優(yōu)于對照組；干預(yù)組治療依從性91.49%與對照組的74.47%相比較高；兩組LiHFe各維度評分均有降低，且干預(yù)組降低程度優(yōu)于對照組。佐證實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理可明顯提高重癥心力衰竭患者遵醫(yī)行為，有效控制患者血壓，并使其心功能、生活質(zhì)量得到顯著改善。

綜上所述，重癥心力衰竭患者接受JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，在提高患者治療依從性的同時(shí)，可有效調(diào)控血壓，且對患者心功能、生活質(zhì)量起到積極改善作用，不失為一種理想的護(hù)理方案。

表4 兩組LiHFe各維度評分（±s，分）

表4 兩組LiHFe各維度評分（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 體力限制 疾病癥狀 心理情緒 社會關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 47 19.85±2.07 16.27±1.74a 13.71±1.44 11.60±1.35a 13.06±1.77 11.63±1.42a 8.94±1.55 7.72±1.06a干預(yù)組 47 19.61±2.03 11.53±1.49ab 13.59±1.65 9.83±1.26ab 13.15±1.60 9.42±1.21ab 8.76±1.48 5.13±0.94ab t值 - 0.568 14.185 0.376 6.571 0.259 8.121 0.576 12.533 P值 - 0.572 0.000 0.708 0.000 0.797 0.000 0.566 0.000