賈德權，魏曉梅，李培倫

對于接受冠狀動脈（冠脈）支架置入的高危動脈粥樣硬化心臟病（ASVCD）患者而言，需要長期服用他汀類藥物[1]。以往大量對他汀類藥物的使用劑量的研究表明[2-4]，強化劑量或高劑量的他汀治療有顯著臨床效果，但存在一些方面的爭議，如治療的必要性和安全性。本研究對接受冠脈支架置入的高危動脈粥樣硬化心臟病患者進行序貫劑量和強化劑量阿托伐他汀研究，觀察其對臨床療效及血清學指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月至2016年4月于臨沂市人民醫(yī)院心血管內科就診的老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊?77例作為研究對象，所有患者均首次接受支架置入。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（n=88）和研究組（n=89）。其中對照組患者給予阿托伐他汀強化劑量治療，研究組患者給予阿托伐他汀序貫劑量治療。所有患者年齡、性別、高脂血癥、高血壓等一般資料對比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

1.2 入選標準①預期壽命≥12個月；②≥60歲；③告知患者及家屬試驗目的及方法，并簽署知情同意書；④可完成12個月的隨訪。

1.3 排除標準①其他可能導致依從性差的疾病；②活動性肝?。虎劾夏臧V呆；④惡性腫瘤；⑤結締組織疾病。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法對照組患者給予支架置入術，術前給予氯吡格雷300 mg及阿司匹林300 mg嚼服，經股動脈或橈動脈采用標準技術[5]進行穿刺，術后給予75 mg/d氯吡格雷和100 mg/d阿司匹林口服治療，共1年。術前決定是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑使用方法為替羅非班彈丸式給藥，劑量為10 μg/kg，用靜脈滴注維持給藥，維持劑量為0.15 μg/（kg.min）。圍手術期如未使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，為使活化凝血時間達到250～350 s，則給予60～100 IU/kg肝素靜脈滴注；圍手術期如使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，為使活化凝血時間＞200 s，則給予50～70 IU/kg肝素靜脈滴注。強化劑量治療為40 mg的阿托伐他汀術前服用，1/d，共12個月。研究組：研究組患者給予序貫劑量治療，40 mg阿托伐他汀圍術期口服，1/d，共1個月，剩余11個月給予20 mg，1/d，余治療同對照組。

1.4.2 觀察指標①血壓水平及射血分數(shù)（EF）：對比兩組患者治療前、治療后1個月、治療后12個月的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），采用心臟彩超檢測治療前、治療后12個月的EF。②血清學指標：對比兩組患者治療前、治療后1個月、治療后12個月的血清學指標，如血糖、肌酐激酶（CK）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、三酰甘油（TG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。③主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生情況：對比兩組患者治療后12個月時MACE，如出血、目標血管再血管化、中風、非致死性心肌梗死和死亡。④冠脈造影結果：對比兩組患者治療后12個月時冠脈造影結果，如晚期管腔丟失、新生動脈粥樣硬化病變、內膜增生、再狹窄。⑤安全性分析：觀察兩組患者治療期間內不良反應，如新發(fā)糖尿病、肌痛等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓及EF比較兩組患者治療前SBP、DBP和EF對比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組患者治療后1個月、治療后12個月的SBP和DBP均明顯低于治療前，EF明顯高于治療前，且均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。兩組患者治療后1個月、12個月的SBP、DBP和EF比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組患者血清學指標對比兩組患者治療前的CK、AST、ALT、TG、HDL-c、LDL-C、HbA1c、血糖等比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組患者治療后1個月、治療后12個月CK、AST、ALT、HDL-C、HbA1c和血糖與治療前比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組患者治療后1個月、治療后12個月的TG、LDL-C均明顯低于治療前，治療后12個月的TG、LDL-C均明顯低于治療后1個月，研究組患者治療后12個月的TG、LDL-C均明顯高于對照組，且均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者治療前后血壓及射血分數(shù)比較

2.3 兩組MACE對比兩組患者對比治療后12個月的MACE發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)出血、目標血管再血管化、中風、非致死性心肌梗死和死亡等發(fā)生率對比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表4）。

2.4 兩組冠脈造影結果比較兩組患者治療后12個月的晚期管腔丟失、新生動脈粥樣硬化病變、內膜增生、再狹窄發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表5）。

2.5 安全性比較隨訪12個月期間內，兩組無新發(fā)糖尿病、肌痛等并發(fā)癥發(fā)生，無肝酶異常。

3 討論

作為臨床常見的心血管疾病，冠心病有較為復雜的發(fā)病原因，血脂異常是重要影響因素之一，另外，對于心血管事件、動脈粥樣硬化等的發(fā)生全身性炎癥、免疫等因素有促進作用。作為HMG-CoA還原酶類似物，他汀類藥物可競爭性抑制HMG-CoA還原酶，使甲羥戊酸的合成受到抑制，隨后抑制膽固醇生成，抑制斑塊中脂質沉積過程，逆轉或延緩斑塊形成。作為臨床最常見的應用最廣泛的降脂藥物，阿托伐他汀可降低斑塊表面壓力，促進斑塊脂核縮小，減少血液中低密度脂蛋白含量，促使斑塊在最大程度上保持穩(wěn)定，增加內皮細胞穩(wěn)固斑塊纖維化。阿托伐他汀的抗炎機制目前尚未完全明確，主要是由于阿托伐他汀可降低炎癥相關因子、蛋白分子和細胞間粘附分子，減少機體的炎癥反應。對于支架置入的高危冠心病患者，推薦強化他汀治療，阿托伐他汀的推薦治療劑量為40～80 mg[6]。但具體劑量尚存在爭議，因此本研究對不同劑量的阿托伐他汀在支架置入的高危冠心病患者進行對比研究，冠心病患者中血壓水平和EF對預后關系密切，阿托伐他汀可對血脂和血糖代謝有所影響，因此對兩組患者治療前后血脂水平和血糖水平進行對比分析，另外，為研究藥物不同劑量對肝功能的影響，比較兩組患者治療前后肝功能指標，同時比較兩組患者治療后冠狀動脈造影結果、MACE和12個月對不良反應的隨訪。本研究結果顯示，在遠期療效方面，強化劑量阿托伐他汀治療方案與序貫劑量阿托伐他汀治療方案基本相同。

表3 兩組患者血清學指標對比

本研究結果顯示，兩組患者治療后1個月、治療后12個月的SBP和DBP均明顯低于各自治療前，且均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。本研究另外采用心臟彩超檢測兩組患者心臟EF，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后12個月的EF對比無顯著性差異（P＞0.05）。這說明，阿托伐他汀可明顯降低血壓水平，升高EF，不同劑量的阿托伐他汀對血壓水平和EF無顯著性差異，阿托伐他汀不同劑量對血壓水平和EF無明顯影響[4]。

表4 兩組患者MACE比較

表5 兩組患者治療后12個月冠狀動脈造影結果比較

對本研究納入的患者進行治療后12個月的血脂水平隨訪，發(fā)現(xiàn)采用強化劑量的對照組患者LDL-C水平明顯低于采用序貫劑量的研究組患者，且有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。這主要與阿托伐他汀作為應用較為廣泛的降脂藥物，競爭性抑制HMG-CoA還原酶，抑制膽固醇生成，抑制甲羥戊酸合成，降低脂質沉積有關，本研究結果顯示，采用序貫劑量的研究組患者LDL-C水平在治療后明顯低于治療前，且呈逐漸降低的趨勢，這說明，老年冠心病接受支架置入的患者的LDL-C水平通過序貫劑量治療也可降低[7]。而從LDL-C水平來看，使用阿托伐他汀10～20 mg劑量可滿足大多數(shù)患者治療目標[8]。

另外，從改善支架術后靶病變和減緩斑塊進展方面，進行治療后12個月冠脈造影復查可發(fā)現(xiàn)，研究組患者的預后重要指標，如晚期管腔丟失、新生病變、內膜增生、支架內再狹窄等與對照組對比無顯著性差異（P＞0.05），這說明，阿托伐他汀采用普通劑量治療可減少支架失敗、預防斑塊進展的發(fā)生。

本研究結果顯示，兩組患者MACE對比無顯著性差異（P＞0.05），這說明，阿托伐他汀強化劑量和普通劑量有相似的治療效果。他汀類藥物的老年使用劑量，發(fā)現(xiàn)大劑量阿托伐他汀可明顯增加風險，但可進一步降低MACE發(fā)生率[9,10]。因此，老年冠心病患者推薦使用中等強度阿托伐他汀治療，同時對治療風險嚴格監(jiān)測[11]。本研究結果顯示，采用強化劑量的對照組和采用序貫劑量的研究組患者治療期間無明顯不良反應發(fā)生，與以往研究結果類似[12]?；颊咭缽男远嘤捎诙喾N類藥物服用而降低[13]，部分患者選擇性服用藥物會造成不良事件的發(fā)生，因此，在改善預后和提高依從性方面，減少服藥數(shù)量、優(yōu)化藥物治療有重要意義。

本研究雖然對老年冠心病接受支架置入的患者進行不同劑量阿托伐他汀的比較分析，但仍存在一定不足，后期擬進行超聲心動圖的其他指標比較分析，由于阿托伐他汀對血脂影響較大，因此對正常血脂水平的患者也需進行不同劑量阿托伐他汀對比研究，排除血脂的影響。

綜上所述，老年冠心病接受支架置入患者治療過程中，序貫劑量與強化劑量在血壓水平、EF、血清學指標、MACE和冠狀動脈造影方面無明顯差異，且序貫劑量可減少服藥劑量，優(yōu)化藥物治療，值得臨床推廣。