劉宇平，李飛奉，李少明，徐評(píng)議，鄧惠敏，楊偉文，田作軍*

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州市從化區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 510900)

以問(wèn)題為中心教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)；在國(guó)際上已廣泛應(yīng)用[1-3]；前期研究證實(shí)：PBL教學(xué)能初步提高見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[4]。電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)給年輕醫(yī)生帶來(lái)了臨床思考方面的惰性。PBL在EMR和手寫(xiě)病歷(Handwritten Medical Record，HMR)模式下教學(xué)效果有無(wú)差異尚無(wú)報(bào)道。因此，本文探討PBL教學(xué)在EMR和HMR模式下對(duì)神經(jīng)科臨床思維教學(xué)的差異。

一、對(duì)象和方法

(一)對(duì)象和分組。

將2014年1月至12月在廣州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的2010級(jí)臨床專業(yè)93名學(xué)生隨機(jī)分為PBL-EMR組(32人)，PBL-HMR組(30人)和床邊教學(xué)法(Bedside-Based Learning，BBL)-HMR組(31人)，由專人分別采用PBL或BBL方法帶教并考核結(jié)果。

(二)帶教內(nèi)容。

腦血管病和脊髓病的定位、定性診斷思維。

(三)帶教方法。

以PBL或BBL方法帶教實(shí)習(xí)2周。先看教學(xué)光盤(pán)，再新收腦血管病和脊髓病變患者[5]。最后筆試。PBL教學(xué)，以學(xué)生為主體自行接診患者，結(jié)合相關(guān)知識(shí)自主分析神經(jīng)系統(tǒng)的定位、定性診斷及其依據(jù)；帶教老師給予必要指導(dǎo)，并指導(dǎo)學(xué)生寫(xiě)出EMR或HMR。最后以新的典型案例口試神經(jīng)科定位、定性診斷；并針對(duì)性分析強(qiáng)化臨床思維。BBL教學(xué)，以教師為主體新收患者分析定位、定性診斷及依據(jù)；讓學(xué)生寫(xiě)出EMR或HMR。再口試并核對(duì)答案。

(四)實(shí)習(xí)效果評(píng)定。

口試：分為優(yōu)、良、中三個(gè)等級(jí)。筆試：臨床思維占60%，理論占40%，總成績(jī)滿分為100分。

(五)統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)經(jīng)SPSS 11.0軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間均數(shù)比較用ANOVA法進(jìn)行；率的比較用χ2檢驗(yàn)Fisher’s精確概率法。定P<0.05為差異有顯著性。

二、結(jié) 果

(一)三組實(shí)習(xí)醫(yī)生一般資料比較。

PBL-EMR，PBL-HMR和BBL-HMR三組中，男生分別為15人，14人和16人；平均年齡分別(21.78±0.91)，(21.73±0.91)和(21.65±0.85)歲。三組間年齡、性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

(二)三組實(shí)習(xí)醫(yī)生筆試、口試成績(jī)的比較。

PBL-EMR和PBL-HMR組筆試臨床思維(P<0.05)、理論(P<0.01)及總成績(jī)(P<0.01)(見(jiàn)表1)，口試成績(jī)(P<0.05)(表2)均明顯高于BBL-HMR組，而兩組間參數(shù)均無(wú)明顯差異。

表1 三組神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生各項(xiàng)考核成績(jī)的比較

注：*表示與BBL-HMR組相比較，P<0.05；**表示與BBL-HMR組相比較，P<0.01

表2 三組神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生口試成績(jī)的比較

注：統(tǒng)計(jì)由Fisher’s精確概率法進(jìn)行

三、討 論

EMR提高了臨床效率，但對(duì)臨床教學(xué)有負(fù)面影響。實(shí)習(xí)醫(yī)生難以參與老師的思維過(guò)程，對(duì)疾病獨(dú)立分析能力減弱[5]；神經(jīng)科尤為明顯。所以，改進(jìn)EMR模式下神經(jīng)科臨床思維的教學(xué)方法有重要意義。

(一)PBL在EMR及HMR模式下的教學(xué)效果。

本研究發(fā)現(xiàn)PBL在EMR和HMR模式下對(duì)神經(jīng)科臨床思維的培訓(xùn)效果無(wú)明顯差異，但均優(yōu)于BBL-HMR教學(xué)；且口試優(yōu)秀的比率均大于50%，BBL組口試優(yōu)秀的僅19.4%，提示PBL方法培訓(xùn)的學(xué)生在回答問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)發(fā)揮方面顯示出優(yōu)勢(shì)；可見(jiàn)PBL方法不僅引導(dǎo)學(xué)生分析問(wèn)題，思考問(wèn)題，且提高了病人管理的實(shí)踐能力。

(二)PBL在EMR及HMR模式下的優(yōu)勢(shì)。

PBL模式下EMR和HMR組的各項(xiàng)成績(jī)均優(yōu)于BBL-HMR組。提示PBL教學(xué)以學(xué)生為主體，無(wú)論用EMR還是HMR，實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)過(guò)思考后，分析其神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷及依據(jù)；結(jié)合老師引導(dǎo)，最終增強(qiáng)了神經(jīng)科臨床思維的培訓(xùn)效果，提高了實(shí)踐能力。而B(niǎo)BL教學(xué)以教師為主體，老師雖然講授很多，但學(xué)生未經(jīng)過(guò)獨(dú)立思考，掌握較少；遇到實(shí)際問(wèn)題很難獨(dú)立處理。提示PBL教學(xué)法在EMR和HMR模式下應(yīng)用均有優(yōu)越性。

(三)研究結(jié)論及存在問(wèn)題。

綜上所述，在神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，PBL教學(xué)在EMR模式下對(duì)神經(jīng)科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)效果優(yōu)于BBL方法，且可以達(dá)到與HMR模式下相似的教學(xué)效果。PBL教學(xué)有助于鞏固和強(qiáng)化實(shí)習(xí)醫(yī)生理論知識(shí)，縮短從知識(shí)到能力的轉(zhuǎn)化過(guò)程；能夠提高實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維品質(zhì)。

存在問(wèn)題：其一，神經(jīng)內(nèi)科繁忙的工作常導(dǎo)致PBL教學(xué)中實(shí)習(xí)醫(yī)生準(zhǔn)備工作不足；特別是在臨近實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，許多實(shí)習(xí)醫(yī)生準(zhǔn)備期末考試或參加考研，參與PBL的積極性明顯下降。其二，PBL教學(xué)涉及多門(mén)學(xué)科，對(duì)學(xué)生既往知識(shí)的掌握要求高，使得部分基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生難以堅(jiān)持。因此，如何使PBl教學(xué)與理論考試結(jié)合起來(lái)，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的參與熱情，值得進(jìn)一步探討。另外，本研究揭示的僅是PBL短期的教學(xué)效果，其長(zhǎng)期的效果有待于大規(guī)模的后續(xù)研究進(jìn)一步評(píng)判。